Herztransplantation bei Erwachsenen

  • Indikation
  • Indikation

    Indikation und Kontraindikation

    Nach Ausschöpfen aller pharmakologischen und konventionell-kardiochirurgischen Therapien terminal herzinsuffizienter Patienten bleibt die Herztransplantation für einige selektierte Patienten oftmals die beste Therapiealternative. Dabei muss das prädiktive Risiko des operativen Eingriffs und der Langzeitkomplikationen geringer als das individuelle Risiko der terminalen Herzinsuffizienz sein.

    Indikation zur HTx:

    dilative Kardiomyopathie

    • familiäre dilative Kardiomyopathie
    • postmyokarditische dilative Kardiomyopathie
    restriktive Kradiomyopathie

    metabolische Kardiomyopathien

    • endokrine Erkrankungen
    • Stoffwechseldefekte
    • Ernährungsmangel (Thiamin, Selen, Carnitin)
    • Elektrolytstörungen (Hypokalzämie, Hypophosphatämie)

    Ischämische, valvuläre und hypertensive Kardiomyopathie (ohne oder mit Voroperation(en))

    • koronare Herzerkrankung, Herzinfarkt
    • Insuffizienz und/oder Stenose der Aortenklappe
    • Insuffizienz und/oder Stenose der Mitralklappe

    Kardiomyopathien bei entzündlichen Systemerkrankungen

    • Kollagenosen, Vaskulitiden
    • Sarkoidose

    Alkoholische und toxische Kardiomyopathie

    elektrische Kardiomyopathien

    • Brugada-Syndrom
    • Katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie (CPVT)
    • Long QT-Syndrom (Romano-Ward-Syndrom, Jervell-Lange-Nielsen-Syndrom)
    • Short QT-Syndrom
    • Syndrom der frühen Repolarisation
    • Idiopathisches Kammerflimmern
    • familiäres Vorhofflimmern
    • kardiale Leitungsstörungen(Sick-sinus-Syndrom)

    strukturelle Kardiomyopathien

    • arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC)
    • hypertrophe (obstruktive) Kardiomyopathie (HCM)
    • non-compaction Kardiomyopathie
    • Tako-Tsubo-Kardiomyopathie
    • pierpartale Kardiomyopathie (PPCM)
    • Kardiomyopathien im Rahmen neuromuskulärer Erkrankungen

    mechanische Kreislaufunterstützungssysteme

    • Abhängigkeit von temporären extrakorporalen Herzunterstützungssystemen (ECMO, ECLS)
    • Abhängigkeit von chronischen Herzuntersützungssystemen (Ventricular Assist Device, VAD)

    irreversible akute oder chronische Abstoßung nach vorheriger Herztransplantation

    Zu Kontraindikationen gehören alle Begleiterkrankungen mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit unter fünf Jahren. Floride Myokarditiden sowie akute postpartale Kardiomyopathien werden nicht primär transplantiert, sondern zunächst konservativ behandelt oder vorübergehend an ventrikulären Unterstützungssystemen entlastet. Erholt sich in diesen Fällen das Herz nicht, wird die Indikation zur HTx erneut evaluiert.

    Kontraindikationen zur HTx:

    • Fixierte pulmonale Hypertonie (PVR > 400 dyn * s * cm -5 oder transpulmonaler Gradient (TPG) > 15 mm Hg)
    • Klinisch manifeste Infektionserkrankung
    • HIV Infektion
    • Akute Lungenembolie
    • Fortgeschrittene irreversible Niereninsuffizienz
    • Fortgeschrittene irreversible Leberinsuffizienz
    • Nicht kurativ behandelte Tumorerkrankung
    • Systemerkrankungen wie Amyloidose oder Sarkoidose
    • Fortgeschrittene generalisierte zerebrale/periphere arterielle Gefäßerkrankung
    • Bestehender Nikotin , Alkohol und Drogenabusus
    • Unzureichende Compliance des Patienten

    Von der HTx ausgeschlossen werden nur noch Diabetiker mit schweren Ausprägungen der Retino-, Neuro- oder Nephropathie. Diabetiker ohne Endorgandysfunktion zeigen gute Langzeitergebnisse. Das Patientenalter sollte nicht mehr allein als Ausschlusskriterium verwendet werden. Ältere Patienten neigen häufiger zu Infektionen und Neoplasmen, zeigen aber insgesamt akzeptable Ergebnisse.

  • Organisation der Organentnahme

    Alle Organangebote für Patienten auf unserer Warteliste laufen über die zentrale Verteilungsstelle von Eurotransplant in Leiden in den Niederlanden.
    Sobald ein passendes Organ vorhanden ist, informiert Eurotransplant das Transplantzentrum im UKE, welches wiederum den zuständigen Transplantationschirurgen des UHZ kontaktiert. Das UHZ nimmt daraufhin Kontakt mit dem Spenderkrankenhaus auf, um weitere, ganz aktuelle Informationen über den Zustand des Organspenders, den Zeitpunkt der geplanten Organentnahme sowie eventuell andere Organentnahmen (Leber, Lunge, Bauchspeicheldrüse, Niere) durch andere Explantationsteams zu erhalten.

    Wenn das Herz von der Qualität her gut transplantabel erscheint und sich aufgrund ähnlicher Größenverhältnisse von Spender und Empfänger für unseren Patienten eignet, wird das Organ akzeptiert. Wartet der Organempfänger zuhause, so wird er in die Klinik bestellt Ist er bereits stationär im UHZ, so wird er informiert und die Vorbereitungen für die OP werden begonnen. Das beinhaltet Blutabnahmen, Rasur des Brustkorbs und eventuell ein Röntgenbild.

    Ein Entnahmeteam des UHZ wird auf den Weg ins Spenderkrankenhaus gesandt. Abhängig von der Entfernung wird der Transport mittels Flugzeug oder Notarztwagen organisiert.

    Im Spenderkrankenhaus angekommen informiert sich das Entnahmeteam über die aktuellen Labor- und Kreislaufparameter des Spenders und nimmt im Operationssaal die Begutachtung des Spenderherzens vor. Erst wenn der Brustkorb des Organspenders geöffnet ist, kann die Funktion und der Zustand des Herzens endgültig beurteilt werden und die endgültige Entscheidung, ob ein Herz zur Transplantation geeignet ist, getroffen werden.

    Es erfolgt die telefonische Benachrichtigung des Empfängerkrankenhauses. Die Narkose des Organempfängers im Heimatkrankenhaus wird erst nach endgültiger Akzeptanz des Herzen begonnen. Durch die Notwendigkeit der Begutachtung vor Ort kann es in wenigen Fällen vorkommen, dass eine Organtransplantation noch in letzter Minute abgesagt werden muss. Obwohl dies für Patienten psychisch belastend sein kann, steht die Sicherheit des Patienten und das Gelingen der Transplantation an höchster Stelle.

    Im Spenderkrankenhaus präparieren die verschiedenen Teams die entsprechenden Organe und bereiten sie auf die Entnahme vor. Alle Organe werden dann zum selben Zeitpunkt mit einer organspezifischen Konservierungslösung durchspült und gekühlt. Der Reihe nach werden die Organe dann entnommen: Das Herz-Team beginnt, das Lungen-Team arbeitet danach, gefolgt von den Abdominalchirurgen für die Leber und schließlich die Nieren.

    Das Herz wird dann für den Transport gekühlt verpackt und das Entnahmeteam macht sich auf den schnellstmöglichen Rückweg.

    Durch engen telefonischen Kontakt zwischen Entnahmeteam und Transplantationschirurgen wird der Beginn der Empfänger-Operation so geplant, dass bei Eintreffen des Spenderherzens im UHZ direkt mit der Implantation begonnen werden kann, um die Ischämiezeit, d.h. die Zeit in der das Spenderorgan nicht durchblutet wird, so kurz wie möglich zu halten.

  • Der Brustkorb wird in der Mitte über eine Sternotomie eröffnet. Der Herzbeutel wird eröffnet und bei Re-Operationen wird das Herz freigelegt.

    Anschließend wird die Herz-Lungen-Maschine durch Kanülen in der Hauptschlagader (Aorta) und beiden Hohlvenen angeschlossen. Wenn das Spenderherz im Operationssaal eintrifft, wird die Herz-Lungen-Maschine angefahren und der Körper-Blutkreislauf wird jetzt durch die Maschine aufrechterhalten.

    Das kranke Herz wird durch eine Gefäßklemme vom Körperkreislauf getrennt und aus dem Brustkorb entfernt, indem die obere und unter Hohlvene, die Lungenschlagader, die Lungenvenen und die Aorta durchtrennt werden. Dabei wird ein Rest vom linken Vorhof des alten Herzens belassen.

    Die Implantation des Spenderherzens erfolgt in der Regel in der sogenannten "bikavalen Technik":

    Zunächst wird der linke Vorhof des Spenderherzens mit der verbliebenen Vorhofmanschette des Empfängers verbunden.

    Dann werden beide Hohlvenen, die Lungenschlagader, und die Aorta angeschlossen.

    Dieser Vorgang nimmt etwa 40-60 Minuten in Anspruch. Das neue Herz übernimmt die Pumpfunktion und die Herz- Lungen Maschine kann abgestellt werden. Der Kreislauf muss in der Regel anfangs noch mit Medikamenten unterstützt werden. Schließlich wird der Brustkorb wieder mit Drähten verschlossen.

    Der Patient wird anschließend auf die Transplantationseinheit der Intensivstation verlegt.