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  Terminvereinbarung Terminverschiebung Terminabsage Sonstige Angelegenheiten
  
• Waren Sie schon einmal als Patient:in in der UKE-Augenklinik? *
  Ja Nein
  
• Wie sind Sie krankenversichert? *
  Gesetzlich Privat/Selbstzahler
  
• Bitte beachten Sie, dass Sie für jeden Termin ein neues Überweisungsformular Ihres niedergelassenen Augenarztes benötigen. Liegt Ihnen dieses bereits vor? *
  Ja Nein
  
• Diagnose | Überweisungsgrund *
• Handelt es sich bei dem/der Patienten:in um ein Kind im Alter bis 16 Jahre? *
  Ja Nein
  
• Sind Sie pflegebedürftig oder sind Sie Rollstuhlfahrer:in?
  Pflegebedürftig Rollstuhlfahrer:in
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