Anleitung zur Dokumentation
Als schnelle Hilfe für die Praxis finden Sie hier einen Basisdokumentationsbogen für Verletzungen.
Basisdokumentation
| Angaben zum Patienten / zur Patientin | Name Geburtsdatum | |
| Angaben zur Untersuchung | Name der untersuchenden Person Datum und Uhrzeit der Untersuchung Unterschrift Untersucher/in | |
| Hinweise auf Beeinflussung durch Alkohol oder Drogen | Bestehen Hinweise? Warum? | |
| Anamnese | Datum und Uhrzeit des Vorfalls Beschuldigte Person Art der Gewalteinwirkung Betroffene Körperregion Tatwerkzeug | Beispiel: "Mehrfache Faustschläge durch unbekannte männliche Person in die linke Gesichtshälfte" |
| Körperliche Untersuchung (Inspektion) (Machen Sie kenntlich, wenn keine Ganzkörperinspektion stattgefunden hat) | Körperregion (Körperschema vorne/hinten). Bitte markieren Sie die betroffenen Körperregionen mit fortlaufenden Ziffern und beschreiben Sie mit gleicher Nummerierung die festgestellten Verletzungen (Art, Größe und Farbe der Verletzungen, ggf. genaue Lokalisation und Besonderheiten [musterartige oder geformte Verletzungen], bei Hämatomen: Farbe) | Beispiel: "Oberarminnenseite links, 2 bräunliche Hämatome, je 2x3 cm groß" |
| Fotodokumentation (mit Maßstab) | Geben Sie an, ob eine Fotodokumentation stattgefunden hat und ggf. wieviele Fotos | |
| Spurensicherung (mit Handschuhen, Mundschutz) | Geben Sie an, ob Spuren gesichert wurden und wenn ja, welche |
Erläuterungen zur Basisdokumentation
Kennzeichnen Sie bei der Dokumentation objektive Befunde und subjektive Angaben der Patientin bzw. des Patienten. Eine deskriptive Befunddokumentation ist wichtiger als eine Interpretation. Eine Interpretation sollte bei Unsicherheiten in jedem Fall unterlassen werden!
Im Rahmen der Anamnese sind offene Fragen zu stellen um die Angaben der Patientin bzw. des Patienten nicht unwillentlich zu beeinflussen. Wichtige Fragen zur Anamnese der Verletzungsentstehung sind: Wann hat welche Art von Gewalteinwirkung gegen welche Körperregionen stattgefunden?
Sollten Verständigungsschwierigkeiten bestehen sollten Sie einen Dolmetscher für die Anamnese hinzuziehen. Notieren Sie dessen Name und die Sprache, in die übersetzt wurde für spätere Nachfragen.
Bei der Dokumentation von Verletzungen und Erfassung von Verletzungsmechanismen sind für eine spätere Beurteilung und Rekonstruktion auch medizinisch-klinisch nicht relevante „Begleit“-Verletzungen wichtig, wie z.B. kleine Hämatome!
Hinweise auf Alkohol- oder Drogenbeeinflussung
Dokumentieren Sie das Vorhandensein von klinischen Zeichen einer Alkohol- oder Drogenbeeinflussung der untersuchten Person, z.B. Foetor alcoholicus, Gangunsicherheit, Verhaltensauffälligkeiten, Pupillenauffälligkeiten. Falls eine Atemalkohol- oder Blutalkoholmessung oder ein toxikologisches Screening durchgeführt worden ist, dokumentieren Sie das Ergebnis sowie Datum und Uhrzeit der Messung bzw. Blutentnahme. Bei etwaigen Auffälligkeiten empfiehlt sich eine Blut- und Urinprobenasservierung.
Anamnese
Geben Sie nur die Schilderungen wieder, die sich direkt auf den Vorfall beziehen. Geben Sie prägnante Aussagen der Patientin bzw. des Patienten möglichst wörtlich wieder und machen Sie diese als Zitate kenntlich.
Art der Gewalteinwirkung
Hierbei unterscheidet man z.B. stumpfe , scharfe und thermische Gewalteinwirkungen, aber auch Schussverletzungen , Folgen einer Vernachlässigung oder Angriffe gegen den Hals (z.B. Würgen, Drosseln).
Betroffene Körperregion
Geben Sie die betroffenen Körperregionen an. Machen Sie deutlich, wenn unterschiedliche Körperregionen von unterschiedlichen Arten von Gewalt oder mehrfachen Gewalteinwirkungen betroffen waren.
Tatwerkzeug
Hierbei kann es sich um instrumentelle Gewalt (z.B. Flasche, Messer), Tritte oder Schläge mit der Hand (Faust, flache Hand) handeln.
Körperliche Untersuchung
Im Regelfall sollte eine Ganzkörperinspektion, einschließlich bekleideter oder verdeckter Körperregionen (z.B. behaarte Kopfhaut, Region hinter den Ohren, Mundschleimhaut, unterhalb von Verbänden, Pflaster) durchgeführt werden. Ausnahmen sind zu dokumentieren.
Festgestellte Verletzungen
Dokumentieren Sie Art, Größe, Farbe, Lokalisation und Besonderheiten der Verletzungen.
Art der Verletzung: Hierbei lassen sich z.B. Hämatome, Kratzer, Schürfungen, Schnitt- und Stichverletzungen, Schussverletzungen und mechanische Hautirritationen (Rötungen) unterscheiden.
Farbe: Beschreiben Sie die Farbe von Hämatomen (rötlich, bläulich, gelb-grün, bräunlich).
Lokalisation: Hierbei ist eine genaue Erfassung der Lokalisation erforderlich (z.B. nicht nur „Oberarm“, sondern „Innenseite des linken Oberarmes, mittleres Drittel“) und die Angabe der Seite (links oder rechts). Zeichnen Sie die Verletzungen in ein Körperschema ein.
Größe: Dokumentieren Sie Breite und Länge der unversorgten Verletzung, bei offenen (Stich-) Verletzungen zudem die Tiefe.
Besonderheiten: Prüfen Sie auf etwaige Formungen z.B. Doppelstriemen, Biss, Schuhsohlenprofil, musterartiger Abdruck etc.
Fotodokumentation
Benutzen Sie nach Möglichkeit einen Maßstab, idealerweise kombiniert mit einem Farbschema. Fertigen Sie eine Übersichts- und eine Detailaufnahme an.