Anmeldeformular zur Teilnahme an der Studie

Sehr geehrte, liebe Familien,

bitte geben Sie in den folgenden Formularfeldern Ihre Kontaktdaten und die Zusammensetzung Ihrer Familie an. Wir werden Ihnen dann mit der Post die Studienunterlagen und Fragebögen an die von Ihnen angegebene Adresse schicken:

Nachname:
Vorname:
Straße und Hausnummer:
Postleitzahl:
Ort:
E-Mail (optional):
Tel.-Nr. (optional):

Mutter, Vater, Kind, Geschwister müssen nicht blutsverwandt oder "leiblich" sein. Wir verstehen die Familien so, wie sie sich selbst verstehen. So spielt es z.B. auch keine Rolle, ob Eltern verheiratet sind, oder ob Kinder Pflegekinder oder Stiefgeschwister sind.

Unsere Familie besteht aus den folgenden Personen (bitte nur zutreffende Felder ausfüllen, sollten mehr als sechs Kinder in Ihrem Haushalt leben, hinterlassen Sie uns doch bitte einen kurzen Hinweis im Kommentarfeld):

	Vorname	Nachname (falls abweichend)
(Ehe-)Partner / andere fürsorgende Person
	Vorname	Alter (in Jahren)
Betroffenes Kind
1. Geschwisterkind
2. Geschwisterkind
3. Geschwisterkind
4. Geschwisterkind
5. Geschwisterkind

Wie oder durch wen haben Sie von unserer Studie erfahren? (z.B. TX-Kids; Pädiatrie-Zentrum; andere Eltern-Initiativen oder Familien; etc.) Haben Sie Fragen oder Kommentare?:

Mit dem Abschicken des Formulars erklären Sie sich einverstanden, dass wir Ihre Daten verwenden dürfen, um Ihnen die Studienunterlagen zuzusenden.