1. Unwiderruflicher Antrag auf pauschale Beihilfe

Sie können mit einem schriftlichen und unwiderruflichen Antrag die pauschale Behilfe beantragen.

Die Bürgerschaft hat am 16. Mai 2018 das „Gesetz über die Einführung einer Pauschalen Beihilfe zur Flexibilisierung der Krankheitsvorsorge“ beschlossen (GVBl. S. 199). Mit dem Gesetz wird das Hamburgische Beamtengesetz (HmbBG) ergänzt und eine neue Form der Beihilfe geschaffen. Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung oder in einer privaten Krankenvollversicherung versicherte Beihilfeberechtigte können ab dem 1. August 2018 alternativ zur bisherigen „individuellen“ Beihilfe, die jeweils zu den tatsächlich anfallenden Aufwendungen gewährt wird, eine Pauschale Beihilfe wählen. Die Pauschale Beihilfe beträgt grundsätzlich die Hälfte der anfallenden Kosten einer Krankenvollversicherung, unabhängig davon, ob eine Mitgliedschaft in der gesetzlichen- oder der privaten Krankenversicherung besteht. Ergänzende Beihilfen wie bisher werden neben der Pauschalen Beihilfe nicht gewährt.

Die Einführung der Pauschalen Beihilfe als Alternative zur individuellen Beihilfe stellt das Beihilfesystem grundsätzlich nicht in Frage. Beide Formen der Beihilfe bleiben gleichberechtigt nebeneinander bestehen.

2. Grundsätzlich: Für wen wird Beihilfe gewährt? Wer hat einen Anspruch auf Beihilfe?

Einen Anspruch auf Beihilfe haben u. a. alle

Beamtinnen und Beamte im aktiven Dienstverhältnis,

Richterinnen und Richter,

Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfänger, solange sie einen Anspruch auf Bezüge haben oder diese Bezüge aufgrund von Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften nicht gezahlt werden (§ 80 Abs. 1 HmbBG).

Keinen eigenen Anspruch haben Angehörige. Beihilfeberechtigte haben jedoch Anspruch auf Beihilfe zu den notwendigen Aufwendungen ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Hierzu gehören berücksichtigungsfähige Kinder und berücksichtigungsfähige Ehegattinnen und Ehegatten bzw. Lebenspartnerinnen und Lebenspartner, wenn diese ein Jahreseinkommen von weniger als 18.000 Euro haben, und zwar in dem Jahr bevor der Antrag auf Pauschale Beihilfe gestellt wird (§ 80 Abs. 2 und 11 HmbBG).

3. Was bietet die „individuelle“ Beihilfe?

Die „individuelle“ Beihilfe wird zu den tatsächlichen notwendigen und angemessenen Aufwendungen u. a. im Krankheitsfall gewährt (§ 80 Abs. 1 HmbBG). Der Umfang der Beihilfe hängt vom Bemessungssatz (§ 80 Abs. 9 HmbBG) ab:

 Dieser beträgt grundsätzlich 50 Prozent der entstandenen Aufwendungen.

 Er beträgt 70 Prozent der Aufwendungen für

 Beihilfeberechtigte, bei denen mehr als ein Kind im Familienzuschlag berück-sichtigt wird,

 berücksichtigungsfähige Ehepartnerinnen und Ehepartner bzw. Lebens-partnerinnen und Lebenspartner und

 Versorgungsempfängerinnen bzw. Versorgungsempfänger.

 Er beträgt 80 Prozent der Aufwendungen für berücksichtigungsfähige Kinder.

Beihilfeberechtigte mit beihilfeergänzender privater Krankenteilversicherung erhalten grundsätzlich Rechnungen u. a. von Leistungserbringern (z. B. Ärzte, Krankenhäuser, Heilpraktiker) und treten mit der Zahlung der Vergütung in Vorleistung. Die Rechnungen werden in der Regel sowohl bei der PKV und bei der Beihilfestelle zur Erstattung eingereicht (siehe auch Abschnitt 7).

Eine Beihilfe wird von der Beihilfestelle grundsätzlich erst dann gewährt, wenn ein Gesamtrechnungsbetrag in Höhe von 200 Euro überschritten ist. Beihilfeberechtigte können die „individuelle“ Beihilfe innerhalb einer Frist von zwei Jahren nach dem Entstehen der Aufwendungen oder der ersten Ausstellung der Rechnung beantragen (§ 80 Abs. 6 HmbBG).

Beihilfe wird nicht nur in Krankheitsfällen gewährt, sondern auch in Pflege-, Geburts- und Todesfällen, in Fällen des nicht strafbaren Schwangerschaftsabbruchs und der nicht rechtswidrigen Sterilisation, bei Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und bei Schutzimpfungen, die nicht im Zusammenhang mit einem privaten Auslandsaufenthalt in einem Gebiet außerhalb der Europäischen Union stehen (§ 80 Abs. 1 HmbBG).

Die Leistungen der „individuellen“ Beihilfe können im Einzelnen der Hamburgischen Beihilfeverordnung (HmbBeihVO) entnommen werden. Wesentliche beihilferechtliche Bestimmungen sind in § 80 HmbBG enthalten.

Wie in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gelten in der Beihilfe bei Arzneimitteln Eigenbehalte bzw. Abzugsbeträge in Höhe von 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro, allerdings nicht mehr als die Kosten des Mittels (§ 8 HmbBeihVO).

Zu vielen beihilferechtlichen Einzelfragen finden Sie Antworten in unseren gesonderten Beihilfe FAQ:

Die zu gewährende Beihilfe wird in jedem Kalenderjahr um eine Kostendämpfungs-pauschale gekürzt (§ 80 Abs. 10 HmbBG). Die Höhe der Kostendämpfungspauschale ist u. a. nach Besoldungsgruppen gestaffelt. Ausnahme: Bei Beamtinnen und Beamten auf Widerruf entfällt die Kostendämpfungspauschale (§ 80 Abs. 10 HmbBG).

4. Was bietet die Pauschale Beihilfe?

Die Pauschale Beihilfe ist eine neue Form der Beihilfe, die auf Antrag gewährt wird. Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung oder in einer privaten Krankenvollversicherung versicherte Beihilfeberechtigte können ab dem 1. August 2018 anstatt der „individuellen“ Beihilfe, bei der jeweils ein Teil der tatsächlichen Aufwendungen erstattet wird, eine Pauschale Beihilfe wählen. Sie wird monatlich zusammen mit den Bezügen gewährt. Die Pauschale Beihilfe beträgt grundsätzlich die Hälfte der anfallenden Kosten einer Krankenvollversicherung, unabhängig davon, ob gesetzlicher- oder privater Krankenversicherungsschutz besteht. Bei privater Versicherung ist die Höhe der Pauschale Beihilfe begrenzt auf die Hälfte der Versicherungsbeiträge für GKV - entsprechende Leistungen, höchstens jedoch auf den hälftigen Beitrag für eine Versicherung im Basistarif der PKV. Auch die Krankenversicherungsbeiträge für berücksichtigungsfähige Angehörige werden bei der Pauschalen Beihilfe berücksichtigt (siehe auch Abschnitt 17). „Individuelle“ Beihilfe wird neben der Pauschalen Beihilfe nicht ergänzend gewährt.

5. Wer ist freiwilliges- und wer ist Pflichtmitglied in der Gesetz-lichen Krankenversicherung?

In Deutschland besteht grundsätzlich Krankenversicherungspflicht. Die meisten Beschäftigten sind in der GKV pflichtversichert (§ 5 SGB V). Dazu gehören zum Beispiel Tarifbeschäftigte und Auszubildende.

Beamtinnen und Beamte mit Anspruch auf Beihilfe gehören zu den Personen, die nicht versicherungspflichtig in der Gesetzlichen Krankenversicherung sind. Sie können sich

 entweder nach Maßgabe des § 9 SGB V freiwillig gesetzlich versichern oder aber

 eine private Krankenversicherung abschließen.

Beamtinnen und Beamte, die vor Einstellung bei der FHH in der GKV versichert waren, haben u. a. bei Erfüllung bestimmter Vorversicherungszeiten innerhalb einer Frist von drei Monaten nach Berufung in ein Beamtenverhältnis die Möglichkeit, sich freiwillig in der GKV zu versichern (§ 9 SGB V). Interessierte Personen sollten sich in jedem Fall bei ihrer Krankenkasse über die Leistungen und das Verfahren individuell informieren. Diese ist zur Beratung und Auskunft verpflichtet (§§ 14, 15 SGB I).

6. Wie funktioniert die Gesetzliche Krankenversicherung?

Die GKV funktioniert nach dem Sachleistungsprinzip. Das heißt, sie stellt ihren Versicherten Leistungen grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen zur Verfügung. Hierbei nehmen Versicherte Leistungen zur Krankenbehandlung von der Krankenkasse in Anspruch, ohne dafür eine Rechnung vom Leistungserbringer zu erhalten.

Abweichungen zum Sachleistungsprinzip wie z. B. bei Zahnersatz sind im SGB V geregelt.

Die Beiträge zur GKV sind einkommensabhängig (siehe Abschnitt 17). Die Leistungen der GKV sind im SGB V geregelt. Für sie gilt, dass sie ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen (§ 12 SGB V). Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag (§ 12 SGB V).

Weitere Informationen erhalten Sie von den gesetzlichen Krankenversicherungen.

7. Wie funktioniert die Private Krankenversicherung?

Die Leistungen der Privaten Krankenversicherung (PKV) hängen vom gewählten Versicherungstarif ab. Die vereinbarten Leistungen können den Leistungen nach SGB V entsprechen oder darüber hinausgehen.

Die Versicherungsbeiträge werden in der PKV nach individuellem Risiko berechnet, also u. a. in Abhängigkeit vom Umfang der versicherten Leistungen, dem Alter und dem Gesundheitszustand (gilt nicht bei Neugeborenen). Über die Leistungen und Tarife der PKV sollten Sie sich bei einer der privaten Krankenversicherungen informieren.

Grundsätzlich ist zu unterscheiden zwischen einer Krankenvollversicherung, die mindestens alle Leistungen entsprechend SGB V beinhaltet und einer beihilfekonformen Krankenteil-versicherung, die grundsätzlich die Leistungen beinhaltet, die zur Ergänzung der Leistungen der „individuellen“ Beihilfe erforderlich sind (siehe Abschnitt 3).

Privatversicherte Beihilfeberechtigte erhalten grundsätzlich Rechnungen u. a. von Leistungs-erbringern (z. B. Ärzte, Krankenhäuser, Heilpraktiker), die in der Regel sowohl bei der PKV als auch bei der Beihilfestelle zur Erstattung eingereicht werden.

8. Welche Kombinationen der „individuellen“ Beihilfe mit einer Krankenversicherung gab es bisher?

Bisher bestanden folgende Kombinationsmöglichkeiten:

1.) Beihilfekonforme Private Krankenteilversicherung und ergänzende „individuelle“ Beihilfe.

2) Freiwillige Mitgliedschaft in der GKV (Krankenvollversicherung) und ergänzende „individuelle“ Beihilfe.

3.) Private Krankenvollversicherung und ergänzende „individuelle“ Beihilfe.

Bei den o. g. Kombinationen hat sich der Dienstherr bisher nicht aus Mitteln der Beihilfe an den Kosten einer Krankenvollversicherung beteiligt. Im Ergebnis wurde daher aus Kostengründen zumeist eine Entscheidung für Kombination 1 getroffen, da die Kosten einer privaten Krankenteilversicherung in der Regel geringer sind als die Kosten einer Krankenvollversicherung.

9. Welche neuen Kombinationen ergeben sich durch die Pauschale Beihilfe?

Neu ab 1. August 2018 ist, dass Beihilfeberechtigte auf schriftlichen Antrag an Stelle der „individuellen“ Beihilfe grundsätzlich die Hälfte der Kosten für eine Krankenvollversicherung als Pauschale Beihilfe erhalten.

Die Pauschale Beihilfe wird Beihilfeberechtigten sowohl bei einer freiwilligen Mitgliedschaft in der GKV (Krankenvollversicherung), als auch bei einer privaten Krankenvollversicherung gewährt, so dass neben den o. g. Kombinationen folgende zusätzliche Kombinations-möglichkeiten entstehen:

4) Freiwillige Mitgliedschaft in der GKV (Krankenvollversicherung) und Pauschale Beihilfe, kein Anspruch auf ergänzende „individuelle“ Beihilfe

5.) Private Krankenvollversicherung und Pauschale Beihilfe, kein Anspruch auf ergänzende „individuelle“ Beihilfe.

10. Kann die Pauschale Beihilfe für mich von Vorteil sein?

Aufgrund der Gleichwertigkeit der Versicherungssysteme ist bei allen o. g. Kombinationen eine ausreichende Absicherung gewährleistet, die alle notwendigen und angemessenen Leistungen im Krankheitsfall beinhaltet, auch wenn die Leistungen aufgrund der unterschiedlichen Struktur der Systeme im Einzelfall unterschiedlich ausfallen können.

Ob die Pauschale Beihilfe gegenüber der „individuellen Beihilfe“ Vorteile hat, ist Ergebnis der eigenständigen freiwilligen Entscheidung der (zukünftigen) Beihilfeberechtigten. Um sich für eine bestimmte Kombination zu entscheiden, ist es - wie bisher auch - erforderlich, bei der GKV oder PKV Informationen über die jeweiligen Leistungen und über die langfristig anfallenden Versicherungskosten einzuholen. Auch die in den nachfolgenden Abschnitten genannten Aspekte sollten berücksichtigt werden.

Wer die neue Möglichkeit nicht in Anspruch nehmen will, für den bleibt alles beim Alten (Siehe Abschnitt 8). Es wäre in dem Fall - wie bisher auch - nur zu entscheiden, mit welcher Versicherung die „individuelle“ Beihilfe kombiniert werden soll.

11. Welche Aspekte sind bei der zukünftigen Absicherung durch eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV zu berücksichtigen?

Eine Entscheidung für eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV ist nur möglich, wenn die Voraussetzungen dafür erfüllt werden (§ 9 SGB V).

Bei einer Kombination einer freiwilligen Mitgliedschaft in der GKV mit der „individuellen“ Beihilfe (Abschnitt 8, Kombination 2) wird in einigen Bereichen eine ergänzende „individuelle“ Beihilfe gewährt (siehe dazu im Einzelnen Abschnitt 21). Bei einer Kombination einer freiwilligen Mitgliedschaft in der GKV mit der Pauschalen Beihilfe (Abschnitt 9 Kombination 4) erfolgt eine Beteiligung des Dienstherrn aus Mitteln der Beihilfe an den Krankenversicherungskosten, allerdings wird keine ergänzende „individuelle“ Beihilfe gewährt. Eine Entscheidung für die Pauschale Beihilfe ist darüber hinaus unwiderruflich, so dass ein späterer Wechsel grundsätzlich ausgeschlossen ist (siehe Abschnitt 21).

12. Welche Aspekte sind bei einer Absicherung durch eine private Krankenversicherung zu berücksichtigen?

Bei einer Kombination einer privaten Teilversicherung mit der „individuellen“ Beihilfe (Abschnitt 8 Kombination 1) ergeben sich geringere Beitragsbelastungen als bei einer entsprechenden Vollversicherung in der PKV, grundsätzliche Leistungsunterschiede bestehen nicht.

Bei einer Kombination einer privaten Krankenvollversicherung mit der „individuellen“ Beihilfe beteiligt sich der Dienstherr nicht aus Mitteln der Beihilfe an den Kosten der Versicherung. Bei der Kombination einer privaten Vollversicherung mit der Pauschalen Beihilfe erfolgt eine Beteiligung des Dienstherrn, so dass der bzw. dem Beihilfeberechtigten geringere Belastungen entstehen. Die Entscheidung für die Pauschale Beihilfe ist allerdings unwiderruflich, so dass ein späterer Wechsel grundsätzlich ausgeschlossen ist (siehe Abschnitt 23). Bei dieser Kombination werden grundsätzlich 50 Prozent der Krankenver-sicherungs-Beiträge für GKV-entsprechende Leistungen, maximal 50 Prozent des Beitrags im Basistarif der PKV als Pauschale Beihilfe gewährt. Die wesentlichen Unterschiede zwischen den Leistungen der „individuellen“ Beihilfe und den Leistungen entsprechend dem GKV-Umfang sind im Abschnitt 21 beschrieben.

Die Frage, welche der genannten Kombinationen im Einzelfall vorteilhafter ist, sollten Beihilfeberechtigte mit den Krankenversicherungen klären.

13. Können Beamtinnen und Beamten, die bereits freiwillig Mitglied in der GKV sind und die Beiträge in voller Höhe selbst tragen, ebenfalls eine Pauschale Beihilfe beanspruchen?

Ja, diesen Beamtinnen und Beamte wird auf Antrag die Pauschale Beihilfe gewährt.

14. Können Beamtinnen und Beamte in das System der Gesetzlichen Krankenversicherung wechseln?

Aktive Beamtinnen und Beamte sind nicht in der GKV versicherungspflichtig (§ 6 SGB V). Sie können sich unter den in § 9 SGB V geregelten Voraussetzungen freiwillig gesetzlich krankenversichern, zum Beispiel wenn zum Zeitpunkt der Verbeamtung entsprechende Vorversicherungszeiten vorliegen. Der Beitritt ist der Krankenkasse innerhalb einer Frist von drei Monaten anzuzeigen, nähere Einzelheiten sind in § 9 Abs. 2 SGB V geregelt.

In Zweifelsfällen bzw. bei der Frage, ob die individuellen Voraussetzungen für eine Weiterversicherung in der GKV erfüllt sind, sollten sich Interessierte an eine der gesetzlichen Krankenkassen wenden.

15. Wie hoch sind die Beiträge für Beamtinnen und Beamte in der Gesetzlichen Krankenversicherung?

Die Höhe des Beitrages zur GKV ist einkommensabhängig. In der GKV werden keine Risikozuschläge erhoben und sowohl Kinder als Ehegattinnen und Ehegatten bzw. Lebenspartnerinnen und Lebenspartner ohne bzw. mit geringem Einkommen sind in der Familienversicherung in der Regel beitragsfrei mitversichert. Beamtinnen und Beamte erhalten keine Lohnfortzahlung durch die Krankenkasse, daher gilt für sie der ermäßigte Beitragssatz für freiwillige GKV-Mitglieder in Höhe von 14,0 Prozent des Bruttoein-kommens. Bei freiwillig GKV-Versicherten werden zudem Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung sowie Einnahmen aus Kapitalvermögen, Aktien und Ähnlichem verbeitragt. Die Einkünfte werden bis zur Beitragsbemessungsgrenze (2018: 53.100 Euro im Jahr, 4.425 Euro im Monat) berücksichtigt. 2018 liegt der monatliche GKV-Höchstbetrag für freiwillig Versicherte ohne Krankengeldanspruch bei 619,50 Euro. Hinzu kommt ggf. ein kassenabhängiger Zusatzbeitrag, den gesetzliche Krankenkassen erheben können. Dieser liegt 2018 bei durchschnittlich 1 Prozent der Einkünfte. Für Versorgungs-empfängerinnen und -empfänger gilt der allgemeine Beitragssatz von 14,6 Prozent (zzgl. Zusatzbeitrag).

Für weitere Informationen sollten Sie sich an eine der gesetzlichen Krankenkassen wenden.

16. Wie hoch sind die Beiträge für Beamtinnen und Beamte in der Privaten Krankenversicherung?

Die Beiträge zur PKV sind einkommensunabhängig, die PKV kalkuliert die Beiträge nach dem vereinbarten Leistungsumfang und dem individuellen Risiko (siehe Abschnitt 7). Für weitere Informationen sollten Sie sich an eine der privaten Krankenversicherungen wenden.

17. Wie wird die Pauschale Beihilfe berechnet und werden Angehörige berücksichtigt?

Grundsätzlich werden 50 Prozent der nachgewiesenen Kosten für eine Krankenvollversicherung der bzw. des Beihilfeberechtigten und 50 Prozent der Kosten für eine Krankenvollversicherung für berücksichtigungsfähige Angehörige als Pauschale erstattet.

Zu berücksichtigende Kosten für eine Krankenvollversicherung vermindern sich um den Beitrag eines Arbeitgebers oder eines Sozialleistungsträgers zur Krankenversicherung oder um den Anspruch auf Zuschuss zum Beitrag zur Krankenversicherung. Dies kommt insbesondere bei berücksichtigungsfähigen Angehörigen zum Tragen, die sozialversiche-rungspflichtig beschäftigt sind. Die Kosten ihrer Versicherung bemessen sich nach dem allgemeinen Beitragssatz und nach dem ggf. anfallenden kassenabhängigen Zusatzbeitrag:

Beispiel:

Krankenversicherungskosten bei 1.200,- Euro Einkommen des Angehörigen, bei 15,6 % Beitragssatz (14,6 % zzgl. 1 % Zusatzbeitrag): 187,20 Euro

gemindert um Arbeitgeberanteil (7,3 %) 87,60 Euro

Zwischensumme 99,60 Euro

zzgl. Krankenversicherungsbeitrag des/der Beihilfeberechtigten bei 4.000,- Euro bei 15 % Beitragssatz (14 % ermäßigter Beitragssatz, zzgl. 1 % Zusatzbeitrag 600,00 Euro

insg. 699,60 Euro

Pauschale Beihilfe (50 %) 349,80 Euro

Für privat Versicherte gilt: Bei der Berechnung der Pauschalen Beihilfe werden nur Beitragsanteile für Vertragsleistungen einer Krankenvollversicherung berücksichtigt, die in Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach SGB V vergleichbar sind, maximal der Beitrag im Basistarif der PKV. Der gesetzlich geregelte Höchstbeitrag im Basistarif beträgt pro Person im Jahr 2018 690,31 Euro.

Für gesetzlich Versicherte und privat Versicherte gilt: Beitragsrückerstattungen der Krankenversicherung sind der Personalstelle unverzüglich mitzuteilen, da sie rückwirkend zu einer Minderung der Belastung durch Krankenversicherungsbeiträge führen.

18. Ist die Pauschale Beihilfe zu versteuern?

Die Zahlung der „Pauschalen Beihilfe“ ist grundsätzlich steuerfrei.

Die „Pauschale Beihilfe“ ist nicht steuerfrei (§ 3 Nr. 62 EStG), wenn

• die Bezüge der bzw. des Beihilfeberechtigten unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze der Sozialversicherung (2018: 4.425 Euro im Monat) liegen und sich aufgrund „fremder Einkünfte“ der bzw. des Beihilfeberechtigten (z. B. aus Vermietung und Verpachtung) ein höherer Krankenversicherungsbeitrag und eine höhere Pauschale Beihilfe errechnet

und / oder

• sich aufgrund der Berücksichtigung von Krankenversicherungsbeiträgen für gesetzlich- oder privat versicherte berücksichtigungsfähige Angehörige eine höhere Pauschale errechnet.

19. „Verzichten“ gesetzlich versicherte Beihilfeberechtigte auf Ansprüche, wenn sie sich für die Pauschale Beihilfe entscheiden?

Freiwillig GKV-Versicherte, die sich nicht für die Pauschale Beihilfe entscheiden, erhalten ergänzende „individuelle“ Beihilfe nach der HmbBeihVO und unter den besonderen Voraussetzungen des § 80 Abs. 5 HmbBG. Grundsätzlich werden GKV-Versicherte, die einen Zuschuss, Arbeitgeberanteil oder dergleichen zu ihren KV-Beiträgen erhalten, nach § 2 Abs. 3 HmbBeihVO auf die in der GKV geltenden Sach- und Dienstleistungen, sowie auf die in der GKV geltenden Festbeträge verwiesen, so dass hier im Wesentlichen eine ergänzende „individuelle“ Beihilfe grundsätzlich nur dann in Betracht kommt, wenn bestimmte Leistungen in der GKV ausgeschlossen sind. Zu Aufwendungen von freiwillig GKV-Versicherten, die keinen Zuschuss, Arbeitgeberanteil oder dergleichen zu Ihren Krankenversicherungsbeiträgen erhalten, wird ergänzend zu den Leistungen der GKV individuelle Beihilfe nach Maßgabe der HmbBeihVO gewährt. Gewährte Leistungen der GKV werden dabei nach den näheren Bestimmungen des § 80 Abs. 5 HmbBG bei der Bemessung der Beihilfe angerechnet.

Die wesentlichen Mehrleistungen der „individuellen“ Beihilfe gegenüber den Regelleistungen der GKV gehen aus folgender Übersicht hervor:

• Heilpraktikerleistungen:

• Können von der GKV als satzungsgemäße Leistungen erbracht werden, gehören aber nicht zu den Pflichtleistungen. Heilpraktikerleistungen sind beihilfefähig (§ 5 HmbBeihVO).

• Hörgeräte:

• GKV-Versicherte haben Anspruch auf eine Versorgung mit erforderlichen Hörhilfen (§ 33 SGB V). Hörgeräte gehören zu den Hilfsmitteln, für die in der GKV einheitliche Festbeträge gelten (§ 36 SGB V). Die Leistungspflicht der GKV besteht deshalb im Regelfall nur im Umfang der maßgeblichen Festbeträge. Dieser Grundsatz gilt jedoch nicht uneingeschränkt. Nach der sozialrechtlichen Rechtsprechung haben die gesetzlichen Krankenkassen Aufwendungen für ein Hörgerät auch über die Festbeträge hinaus zu übernehmen, wenn ein Behinderungsausgleich nur mit Hilfe eines bestimmten Geräts möglich ist. Die beihilfefähigen Höchstbeträge für Hörgeräte liegen aufgrund der hierzu ergangenen Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte in Hamburg mit 1.050 Euro je Ohr über den in der GKV geltenden Festbeträgen.

• Sehhilfen

• Für GKV-Versicherte besteht ab Vollendung des 18. Lebensjahres erst ab einem bestimmten Grad der Sehbeeinträchtigung ein Anspruch auf Sehhilfen (§ 33 SGB V). Sehhilfen gehören zu den Hilfsmitteln, für die in der GKV einheitliche Festbeträge gelten (§ 36 SGB V). Für die Höhe der beihilfefähigen Aufwendungen für Sehhilfen gelten - überwiegend unabhängig vom Alter - pauschale Höchstbeträge in Abhängigkeit von der Art der Sehbeeinträchtigung (§ 12 HmbBeihVO).

• Zahnärztliche Leistungen:

• GKV-Versicherte haben bei Zahnersatzmaßnahmen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse (§§ 55 und 56 SGB V). Die Differenz zu den tatsächlichen Aufwendungen ist von den Versicherten selbst zu tragen.

• Im Gegensatz hierzu sind für Beihilfeberechtigte die notwendigen nach GOZ privatärztlich abgerechneten Aufwendungen für Leistungen dem Grunde nach beihilfefähig. Einschränkend gilt hierbei, dass die Aufwendungen für Material und zahntechnische Leistungen nicht in voller Höhe, sondern nur zu 60 Prozent beihilfefähig sind.

• Implantologische Leistungen:

• Implantologische Leistungen werden in der GKV nur in Ausnahmefällen als Regelversorgung erbracht. Dagegen sind grundsätzlich zwei Implantate je Kieferhälfte beihilfefähig (§ 7 Abs. 5 HmbBeihVO).

• Pauschalen in Geburts- und Todesfällen:

• Aus Anlass einer Geburt wird neben den anteiligen Kosten für die medizinische Versorgung grundsätzlich eine Beihilfe in Höhe von 128 Euro gewährt (§ 25 Abs. 2 HmbBeihVO). In Todesfällen wird grundsätzlich eine Pauschale in Höhe von 665 Euro bzw. 435 Euro gewährt (§ 27 Abs. 1 HmbBeihVO). Auch die Kosten der Überführung sind beihilfefähig (§ 27 Abs. 2 HmbBeihVO). In der GKV besteht kein Anspruch auf diese Pauschalen.

In der GKV gelten folgende Eigenbehalte: Bei Krankenhaus-, Kur- und Sanatoriums-aufenthalten ( max. 28 Tage mal 10 Euro = 280 Euro), bei häuslicher Krankenpflege (10 Euro je Verordnung plus 10 Prozent der Gesamtkosten für max. 28 Tage), bei der Haushaltshilfe (10 Prozent der Kosten, höchstens 10 Euro pro Tag), bei Heilmitteln wie z. B. Krankengymnastik und Massagen (10 Euro pro Verordnung plus 10 Prozent der Gesamtkosten) und bei Hilfsmitteln (10 Prozent der Kosten für jedes Hilfsmittel, mindestens 5 und höchstens 10 Euro).

Diese werden bei der individuellen Beihilfe nicht erhoben. Stattdessen wurden die sich aus den o. g. Eigenbehalten und aus den befundbezogenen Festzuschüssen für GKV-Versicherte entstehenden Belastungen durch Einführung einer jährlichen Kosten-dämpfungspauschale auf die individuelle Beihilfe übertragen. Die zu gewährende Beihilfe wird in jedem Kalenderjahr nach § 80 Abs. 10 HmbBG um die Kostendämpfungspauschale gekürzt. Die Höhe der Kostendämpfungspauschale ist u. a. nach Besoldungsgruppen gestaffelt.

Mehrleistungen der GKV im Vergleich zur individuellen Beihilfe können sich durch satzungsgemäße Zusatzleistungen (über die Pflichtleistungen hinaus) ergeben, so z. B. im Bereich der Gesundheitsförderung.

Die Entscheidung für die Pauschale Beihilfe ist unwiderruflich, ein Anspruch auf „individuelle Beihilfe“ besteht dann nicht mehr. Ein über die Pauschale Beihilfe hinausgehender Anspruch auf Beihilfe als besondere Fürsorgeleistung des Dienstherrn kommt dann nur noch in sehr seltenen, atypischen Härtefällen in Betracht.

20. „Verzichten“ Beihilfeberechtigte mit beihilfekonformer privater Krankenteilversicherung auf Ansprüche, wenn sie sich für die Pauschale Beihilfe entscheiden?

Sowohl durch eine beihilfekonforme private Krankenteilversicherung mit ergänzender individueller Beihilfe, als auch mit einer Krankenvollversicherung entsprechend der GKV-Leistungen wird eine ausreichende Absicherung gewährleistet, die alle notwendigen und angemessenen Leistungen im Krankheitsfall beinhaltet. Trotz der insgesamt bestehenden Gleichwertigkeit von GKV-Leistungen und Beihilfe (ergänzt durch beihilfekonforme PKV-Teilversicherung), können sich im Einzelfall aufgrund der Strukturunterschiede unterschied-liche Leistungen ergeben. Die wesentlichen Unterschiede der Beihilfe im Vergleich zur GKV ergeben sich aus Abschnitt 19. Über die konkreten Unterschiede im Leistungsvolumen von PKV (ergänzt durch „individuelle“ Beihilfe) und GKV sollten Beihilfeberechtigte sich bei den Krankenversicherungen informieren.

21. Kann eine Entscheidung für die Pauschale Beihilfe „rückgängig“ gemacht werden?

Die einmal durch schriftlichen Antrag getroffene Entscheidung ist unwiderruflich. Ein Hin- und Herwechseln zwischen der Pauschalen Beihilfe und der „individuellen“ Beihilfe ist nicht möglich. Aufwendungen für Leistungen, die gegebenenfalls über dem Leistungsniveau der GKV liegen, können damit auch nicht mehr bei der Beihilfestelle geltend gemacht werden. Dies gilt auch dann, wenn Versicherte in der GKV das Prinzip der Kostenerstattung wählen (§ 13 SGB V).

Bei Beamtinnen und Beamte auf Widerruf sind Besonderheiten zu beachten (siehe Abschnitt 22).

22. Was ist bei Beamtinnen und Beamte auf Widerruf zu beachten?

Sofern „individuelle“ Beihilfe in Anspruch genommen wird, ist zu berücksichtigen, dass für o. g. Beihilfeberechtigte bestimmte zahnärztliche und kieferorthopädische Leistungen ausgeschlossen sind und einer Wartezeit unterliegen (§ 7 Abs. 7 HmbBeihVO). Von der Beihilfestelle können Betroffene bei Bedarf ein Merkblatt über die Beihilfefähigkeit von zahnärztlichen und kieferorthopädischen Leistungen anfordern.

Das Beamtenverhältnis auf Widerruf endet mit Bestehen oder endgültigem Nichtbestehen der Prüfung, bei Bestehen jedoch frühestens nach Ablauf der für den Vorbereitungsdienst vorgesehenen Zeit, kraft Gesetzes. Nach Ablauf dieser Zeit wird das Beamtenverhältnis auf Widerruf nicht in eines auf Probe umgewandelt, sondern ein neues Beamtenverhältnis begründet. Damit wird ein neuer Anspruch auf Beihilfe begründet, so dass erneut eine Entscheidung für oder gegen die Inanspruchnahme der Pausschalen Beihilfe getroffen werden kann. Beihilfeberechtigte sind in diesem Fall nicht mehr an ihre im Beamtenverhältnis auf Widerruf getroffene Entscheidung gebunden.

Bitte informieren Sie Ihre zuständige Personalstelle rechtzeitig vor oder zu Beginn des neuen Beamtenverhältnisses durch schriftlichen Antrag, falls die Pauschale Beihilfe weiter gewährt werden soll.

23. Wie wird die Pauschale Beihilfe beantragt und wann wird sie gezahlt?

Für die Gewährung der Pauschalen Beihilfe bedarf es eines schriftlichen Antrags an die zuständige Personalstelle. Die Höhe der Krankenversicherungsbeiträge ist nachzuweisen und Veränderungen der Beitragshöhe der Personalstelle unverzüglich mitzuteilen. Hierzu gehören auch alle von den Krankenversicherungen gewährten Beitragsrückerstattungen für Zeiten, in denen eine Pauschale Beihilfe gezahlt wurde.

Zur Berücksichtigung der Krankenversicherungsbeiträge von berücksichtigungsfähigen Ehegattinnen und Ehegatten bzw. Lebenspartnerinnen und Lebenspartnern ist ein Nachweis über den Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs. 3 EStG) für das Jahr vor der Antragstellung erforderlich (§ 80 Abs. 11 HmbBG- zukünftig § 80 Abs. 12 HmbBG).

Bitte senden Sie der Personalstelle zur Unterstützung eines reibungslosen Verfahrens regelmäßig die von den Krankenversicherungen jährlich erstellten Mitteilungen über die zu zahlenden Krankenversicherungsbeiträge und ggf. den o. g. Nachweis über den Gesamtbetrag der Einkünfte (Einkommensteuerbescheid) zu, damit die Beiträge der o. g. Angehörigen berücksichtigt werden können.

Die Pauschale wird monatlich zusammen mit den Bezügen gezahlt.

Hinweis: Die „individuelle“ Beihilfe wird weiterhin bei der Beihilfestelle des Zentrums für Personaldienste beantragt.

24. Was passiert beim Übergang in den Ruhestand?

Der Anspruch auf eine Pauschale Beihilfe bleibt auch im Ruhestand bestehen. Der GKV-Beitragssatz steigt von 14,0 auf 14,6 Prozent.

25. Berührt eine Entscheidung für die Pauschale Beihilfe den Anspruch auf „individuelle“ Beihilfe im Fall der Pflegebedürftigkeit?

Nein, die Entscheidung für oder gegen die Pauschale Beihilfe berührt nicht den Anspruch auf Leistungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit nach § 22 HmbBeihVO. In diesen Fällen besteht also trotz Gewährung einer Pauschalen Beihilfe ein Anspruch auf „individuelle“ Beihilfe. Dieses gilt auch für den Anspruch auf „individuelle“ Beihilfe zu den Aufwendungen berücksichtigungsfähiger Angehöriger.

Mit der Pauschalen Beihilfe werden keine Beiträge zur gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung erstattet.

26. Was passiert bei einem Wechsel zu einem anderen Dienstherrn?

Bislang ist Hamburg das einzige Bundesland, das „Pauschale Beihilfe“ anbietet. Bei einem Wechsel zu einem anderen Dienstherrn gilt das dortige Beihilferecht.

27. Ändert sich bei Nichtinanspruchnahme einer Pauschalen Beihilfe etwas am Umfang der „individuellen“ Beihilfe im Vergleich zu bisher?

Nein. Die bisherige „individuelle“ Beihilfe bleibt unverändert bestehen. Die Inanspruchnahme der Pauschalen Beihilfe ist freiwillig. Anspruchsberechtigte auf Heilfürsorge beachten bitte die gesonderten Hinweise.

28. Was passiert, wenn Beamtinnen und Beamte sich nach Jahren/Jahrzehnten für eine Rückkehr von PKV zu GKV oder umgekehrt entscheiden?

Bei einem späteren Wechsel - sofern sozialrechtlich zulässig - von GKV- zu PKV oder umgekehrt wird die Pauschale Beihilfe höchstens in der vor der Änderung gewährten Höhe gewährt. Eine Ausnahme gilt für Beamtinnen und Beamte auf Widerruf (siehe Abschnitt 24).

29. Was passiert bei Elternzeit?

Während der Elternzeit wird Beihilfe in entsprechender Anwendung des § 80 HmbBG gewährt (§ 81 HmbBG i. V. m. § 5 Abs. 1 HmbEltZ). Daher besteht in der Elternzeit ein Anspruch auf „individuelle“ Beihilfe bzw. auf Pauschale Beihilfe weiter fort.

Die Höhe der Bemessungssätze ergibt sich aus § 80 Abs. 9 HmbBG:

• 50% für die/den Beihilfeberechtigte/n
• 70% für die/den Beihilfeberechtige/n mit mindestens 2 berücksichtigungsfähigen Kindern im Familienzuschlag
• 70% für die/den berücksichtigungsfähige/n Ehegattin/en
• 80% für das berücksichtigungsfähige Kind
• 70 % für die/den Versorgungsempfänger/in
• 50% für die/den emeritierte/n Professor/in

Beihilfen können u.a. gezahlt werden zu Kosten für:

• ärztliche Behandlung
• verordnete Medikamente
• zahnärztliche Behandlung
• Krankenhausaufenthalte
• Kur / Anschlussheilbehandlung
• Bestattungskosten
• Behandlung durch Heilpraktiker
• Psychotherapie
• Hilfsmittel (Brille, Hörgerät etc.)
• Pflegeheim
• häusliche Pflege

Die Rechtmäßigkeit der mit Wirkung zum 1.8.2005 eingeführten Kostendämpfungspauschale wurde durch das Bundesverwaltungsgericht am 14.7.2010 bestätigt (vgl. Rundschreiben des Personalamtes der FHH vom 15.9.2010).

Die vorherige Genehmigung durch die Beihilfestelle ist notwendig bei:

• Psycho- und Verhaltenstherapien
• Kieferorthopädischer Behandlung
• implantatgestütztem Zahnersatz
• Funktionsanalytische/ -therapeutische Maßnahmen
• Nachkuren bei Krebserkrankungen
• Dauernde stationäre Unterbringung bei Pflegebedürftigkeit
• Erweiterte ambulante Physiotherapie