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Die Lendenwirbelsäule

Die Lendenwirbelsäule

Jede Bandscheibe besteht aus einem festen äußeren Faserring (Anulus fibrosus) und im Inneren aus einer gallertartigen Masse (Nucleus pulposus), dem eigentlichen Stoßdämpfer. Bereits ab dem 20. Lebensjahr treten infolge der täglichen Beanspruchung die ersten Risse im Faserring auf. Besonders betroffen sind die beiden untersten Bandscheiben der Lendenwirbelsäule, da sie sich zwischen der darüber liegenden sehr beweglichen Wirbelsäule und dem darunter liegenden sehr festen und unbeweglichen Kreuzbein und Beckenknochen befinden.
Infolge der Risse verliert der Faserring an Festigkeit, so dass der Gallertkern sich vorwölbt. Diese geringfügige Bandscheibenvorwölbung nennt man Protrusion. Schreitet die Schädigung des Faserringes fort, kann sich ein Teil des Gallertkernes aus dem Faserring pressen, jedoch noch unter dem Längsband bleiben: Wir sprechen von einem gedeckten Bandscheibenvorfall. Schert ein Teil der Gallertmasse in den Wirbelkanal ab, dann liegt ein Sequester (verrutschter Bandscheibenvorfall) vor (Abb.17). 
 
 
Abb. 17:
(links) Bandscheiben-Protrusion; (Mitte) gedeckter Bandscheibenvorfall; (rechts) sequestrierter Bandscheibenvorfall.  
 
Die Bandscheibenerkrankung hat vielfältige Ursachen, die zum Teil unvermeidlich sind, wie altersbedingte Veränderungen oder genetisch bedingte "schlechte Qualität" des Bandscheibengewebes. Andere schädliche Faktoren sind hingegen sehr wohl beeinflußbar: Übergewicht, mangelnde körperliche Betätigung, nicht rückengerechtes Sitzen, Heben und schweres Tragen. In den Rückenschulen oder mit krankengymnastischer Behandlung wird versucht, durch rückengerechtes Verhalten ein Gleichgewicht der an der Wirbelsäule ansetzenden Muskulatur zu erzielen.

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Klinische Bilder

Die Symptomatik besteht aus zunächst unter Belastung wiederkehrenden, später auch ständigen Kreuzschmerzen. Besonders bekannt ist der "Hexenschuss" wenn der Schmerz anfallsartig auftritt. Wird durch den Vorfall die Nervenwurzel eingeklemmt, strahlen die Schmerzen in das entsprechende Bein aus (Ischialgie). Je nachdem welche Nervenwurzel betroffen ist, kann die Ausstrahlung des Schmerzes mehr die Vorderseite, bzw. die seitliche oder hintere Fläche des Beines betreffen.
Gefährlicher als das Auftreten von Schmerzen ist die Entwicklung von Lähmungen. Das bedeutet, dass der eingeklemmte Nerv nicht mehr ausreichend elektrische Impulse an die von ihm versorgten Muskeln weiterleitet. Einfache Tests können diese Lähmungen nachweisen: z. B. auf einen Stuhl zu steigen (Wurzel L 4), auf den Fersen zu gehen (Wurzel L 5) oder auf den Zehenspitzen zu gehen (Wurzel S 1).
Häufig treten neben Schmerzen und Lähmungen auch Taubheitsgefühl oder Missempfindungen (Ameisenkriechen, Kribbeln usw.) in Bereichen des Beines auf.
Sehr selten kommt es zu einem Verlust der Blasen- oder Mastdarmfunktion: In diesem Fall ist eine notfallmäßige Vorstellung beim Arzt erforderlich!
 
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Operationen

Obwohl die operative Behandlung von Bandscheibenvorfällen der Lendenwirbelsäule auch in den Medien sehr populär ist, werden etwa nur 5 % aller Patienten mit einem lumbalen Bandscheibenvorfall operiert. Die konservative Behandlung (eine Kombination aus Physiotherapie, Krankengymnastik, Medikamenten über eine begrenzte Zeit und rückengerechte Lebensführung) ist meistens erfolgreich.

Ein Eingriff ist dann sinnvoll, wenn heftigste Schmerzen sehr lange bestehen oder sich rasch zunehmende Lähmungen im Bein bemerkbar machen. Der Verlust von Harn- und Stuhlkontrolle stellt immer eine sofortige Operationsindikation dar.
Die Tatsache, dass in den Medien und im Internet viele Informationen über operative Behandlungsmöglichkeiten des lumbalen Bandscheibenvorfalles verbreitet werden, hat sicherlich zu einer besseren Information der Betroffenen geführt, jedoch auch zu einer größeren Verunsicherung.
 
So wie es nicht "einen" Bandscheibenvorfall gibt, der bei allen Patienten gleich ist, gibt es nicht "eine" Behandlungsmethode die für alle Bandscheibenvorfälle gleichermaßen erfolgreich wäre. Der Wert und die Schwierigkeit der ärztlichen Beratung bestehen darin, je nach Alter, Gesundheitszustand und Beruf des Patienten; je nach Dauer, Intensität, Art der Beschwerden; je nach Anzahl, Größe, Lokalisation der Bandscheibenvorfälle; je nach Persönlichkeit, Therapiewunsch und psychischer Belastbarkeit des Patienten, die am meisten erfolgversprechende Methode einzusetzen. Schlussfolgerung ist, dass ein Qualitätsmerkmal der ärztlichen Behandlung nicht darin bestehen kann, eine Methode (so wenig invasiv sie auch sei) sehr häufig oder ausschließlich einzusetzen, sondern unter Berücksichtigung so vieler Parameter als möglich, die beste Entscheidung im Interesse des Patienten zu treffen. Dies wiederum setzt voraus, dass der behandelnde Arzt mehrere Verfahren persönlich beherrscht und noch besser, bereit ist mit Kollegen zusammen zu arbeiten, die in anderen Eingriffen erfahren sind.

Da die invasiven Behandlungsmöglichkeiten eines lumbalen Bandscheibenvorfalles vielfältig sind, soll im Folgenden ein zusammenfassender Überblick gegeben werden.

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Bandscheibenvorfall

Grundsätzlich unterscheidet man die Situation, in der die Bandscheibe zwar vorgewölbt ist, der Faserring jedoch noch unversehrt. Bei dieser Befundkonstellation kann in ausgesuchten Fällen, unter Röntgenkontrolle und in örtlicher Betäubung, eine Kanüle in die Bandscheibe eingeführt werden und Bandscheibengewebe entweder mechanisch abgetragen werden, oder durch Laserstrahleinwirkung geschrumpft werden. Man spricht von einer perkutanen Nukleotomie (Abb.18).


Abb. 18:
Intraoperative seitliche Röntgenansicht: Eine Kanüle wird bis zur Mitte der Bandscheibe vorgeschoben, um anschließend mit einer sehr kleinen Fasszange Bandscheibenanteile entfernen zu können.  
 
Hat Bandscheibengewebe den Faserring bereits durchbrochen und ist in den Spinal- oder in den Wurzelkanal vorgefallen, spricht man von einem sequestrierten Bandscheibenvorfall. In diesem Fall kann das ausgestoßene Gewebe operativ entfernt werden. Wir unterscheiden die konventionelle Methode (ohne Mikroskop), die mikrochirurgische Methode (mit Mikroskop), die endoskopische Methode (Einsatz von Instrumenten und Kaltfaserlicht durch ein Röhrchen) oder die mikro-endoskopisch kombinierte Methode (Einsatz von Mikroskop und feinen Instrumenten durch ein Röhrchen).
Sämtliche Methoden sind bei korrekter Indikation in etwa 80 % der Fälle erfolgreich. Vorteile der mikrochirurgischen, endoskopischen bzw. kombinierten Verfahren ist der besonders schonende Zugang, das heißt, ein Hautschnitt von etwa 2 cm oder weniger, sowie eine nur geringfügige Traumatisierung der Muskeln.
 
Wann immer nur möglich, besonders bei jungen Patienten, begrenzt sich der Eingriff auf die Entfernung des ausgestoßenen Bandscheibengewebes (Abb.19). Falls die Verbindung des ausgestoßenen Fragmentes zur "Mutter-Bandscheibe" sehr groß ist, muss auch das Bandscheibenfach partiell ausgeräumt werden. 
 

Abb. 19:
(oben links) Der Eingriff erfolgt in der sogenannten Knie-Ellenbogen-Lagerung; (oben rechts) besonders feine Instrumente ermöglichen den Zugang zur Bandscheibe über einen sehr kleinen Hautschnitt; (unten links) intraoperative mikroskopische Abbildung eines Bandscheibenvorfalles, der unterhalb der Wurzel liegt. Die Nervenwurzel wird mit einem Dissektor zur Seite geschoben; (unten Mitte) das Bandscheibengewebe quillt unter der Wurzel hervor; (unten rechts) die Größe eines Bandscheibenvorfalles reicht von einer Erbse bis zu einer Pflaume. 
 
Bei ca. 5 % der Patienten kann es Monate oder Jahre nach dem Ersteingriff zu einem erneuten Vorfall kommen (Rezidivvorfall). Im reduzierten Umfang hinterlassen auch minimal-invasive Verfahren Narben, die eine schmerzhafte Verklebung der Nervenwurzel bedingen können. Dieses Phänomen ist jedoch im Vergleich zur konventionellen Methode deutlich reduziert.

Üblicherweise kann der Patient am Abend des Eingriffes aufstehen. Die krankengymnastische Betreuung besteht in der Übung von rückengerechten Bewegungsmustern.

Je nach Situation kann eine ambulante oder stationäre Anschlußheilbehandlung (zwei bis drei Wochen) erforderlich sein.

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Knöcherne Einengung des Spinalkanals (Spinakanalstenose)

Während der Verschleiß der Bandscheibe eine typische Erkrankung des 4. und 5. Lebensjahrzehntes ist, kann im 6., 7. und 8. Lebensjahrzehnt eine zunehmende Einengung der Wurzelkanäle oder des Wirbelkanals auftreten. Es handelt sich dabei um knöcherne Sporne, die von den Hinterkanten der Wirbelkörper in den Spinalkanal ragen. Verdickte Bänder engen den Raum für Rückenmark und Nervenwurzeln zusätzlich ein. Dies ist häufig an der Halswirbelsäule der Fall.
Die knöcherne Einengung des Halswirbelkanals macht sich meistens durch Ungeschicklichkeit und Lähmungserscheinungen an den Armen und in den Händen bemerkbar. Zusätzlich kann ein "staksiges Gefühl" und eine Unsicherheit beim Gehen auftreten.

Eine Arthrose der kleinen Wirbelgelenke der Lendenwirbelsäule und eine Verdickung des gelben Bandes sind hingegen häufig Ursache einer Einengung des Wirbelkanals im Lendenbereich (lumbale Spinalkanalstenose, Abb. 20).


Abb. 20a:
Zunehmende "Schrumpfung" der lumbalen Bandscheibe mit zunehmenden Alter.

   
Abb. 20b:
Im 6. bis 8. Lebensjahrzehnt gleiten infolge des Höhenverlustes der Bandscheibe die kleinen Wirbelgelenke aufeinander und verdicken: Dadurch wird der Wirbelkanal erheblich eingeengt. 
 
Hierbei ist die Funktion der Arme völlig unauffällig. Typisch sind Schmerzen und Kribbeln in beiden Beinen, vor allem beim längeren Gehen. Dies ist der Grund, weswegen die Gehstrecke im Laufe der Jahre immer kürzer wird: Zuletzt kann sie nur noch wenige Meter betragen.

Die Symptomatik besteht in einer zunehmenden Verkürzung der Gehstrecke. In dieser Hinsicht ähneln die Beschwerden der sogenannten "Schaufensterkrankheit", die allerdings eine Durchblutungsstörung der Beine als Ursache hat. Im Falle der Spinalkanalstenose sind belastungsabhängige Schmerzen im Rücken vorhanden, zusätzlich Kribbel- oder Taubheitsgefühl in den Beinen, und die Füße sind üblicher Weise nicht kalt. Das Bücken nach vorne mildert die Beschwerden: Aus diesem Grunde sind das Gehen in leicht gebückter Haltung oder das Fahrradfahren besser möglich als das Gehen in aufrechter Haltung. Die Gehbeeinträchtigung wird oftmals als eine deutliche Verschlechterung der Lebensqualität empfunden, da heutzutage auch Senioren im 6. - 8. Lebensjahrzehnt einen durchaus aktiven Lebensstil pflegen!
 
Die Kernspintomographie, ergänzt durch eine Computertomographie der betroffenen Segmente, weist häufig eine extreme Reduzierung des Querschnittes des Wirbelkanals nach: Die Nervenfasern verlaufen in diesem Bereich, wie durch die engste Stelle einer Sanduhr (Abb. 21,22). 
 

Abb. 21:
Computer-tomographie bei Spinalkanalstenose: (links) Normal weiter Spinalkanal; (rechts) infolge der Verdickung der Gelenke deutlich eingeengter Spinalkanal. 
  

Abb. 22:
(links) Extreme Spinalkanalstenose mit maximaler Einengung der Nervenwurzeln im Spinalkanal; (rechts) Zustand nach Operation: Die einzelnen Nervenfasern sind im Rückenmarkwasser als graue Punkte erkennbar. 
 
Die medikamentöse Therapie und die krankengymnastische Behandlung sind zur Linderung der Symptomatik nützlich, können jedoch in ausgeprägten Fällen nicht die Ursache (die knöcherne Einengung) beheben. Aus diesem Grunde ist eine operative Entlastung unumgänglich. Es können unterschiedliche Verfahren angewendet werden, wobei ein sehr schonendes die mikrochirurgische Gelenkteilausfräsung in Cross-over-Technik ist. Zusammenfassend: Über einen 3 cm langen Hautschnitt und nach Abschieben der Muskeln von der Wirbelsäule, wird zunächst das verdickte Gelenk auf der symptomatisch dominanten Seite unter dem Mikroskop so weit ausgefräst, dass der Rückenmarksack und die abgehenden Nervenwurzeln entlastet sind. Anschließend ermöglicht eine starke Kippung des Operationstisches, dass von dem gleichen Zugang aus auch die Gegenseite entlastet wird (Abb. 23). Das Verfahren bietet den Vorteil, dass ein beidseitiger Eingriff über einen einseitigen Zugang durchgeführt werden kann. Dies wiederum ermöglicht die Mobilisation der Patienten noch am Tag der Operation: Ein nicht zu unterschätzender Vorteil bei betagten Patienten.


Abb. 23:
(links) Computer-tomographisches Bild eines sehr engen Spinalkanals; (rechts) Wiederherstellung des normalen Querschnittes nach Ausfräsung der Gelenke über rechtsseitigen Zugang (Pfeil).  
 
Die Ergebnisse sind ausgeprochen günstig: Häufig verdreifacht bis verfünffacht sich die Gehstrecke bereits in der 1. Woche nach dem Eingriff. Eine mögliche Erklärung dafür ist, dass die spontan versteifte Lendenwirbelsäule bei älteren Patienten durch den Eingriff nicht so "gestört" wird wie bei jüngeren Patienten, die an einem Bandscheibenvorfall operiert werden.

Auch nach diesem Eingriff ist eine stationäre Anschlussheilbehandlung möglich, jedoch selten erforderlich.

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Wirbelgleiten

Anlagebedingt oder infolge von Verschleißerscheinungen der kleinen Wirbelgelenke, kann es zum Gleiten eines Wirbelkörpers (üblicher Weise bauchwärts) kommen. Diese Erkrankung ist besonders häufig im Lendenwirbelsäulenbereich. Durch das Gleiten der Wirbelkörper aufeinander werden sowohl der Rückenmarksack als auch die austretenden Nervenwurzeln in ihren knöchernen Kanälen "geschert" (Abb.24). 
 
 
Abb. 24:
Der 4. Lendenwirbelkörper ist gegenüber den 5. Lendenwirbelkörper bauchwärts geglitten: Die daraus resultierende Stufe engt den Spinalkanal erheblich ein (Pfeil).  
 
Die langsam zunehmende Einklemmung der Nervenstrukturen macht sich häufig durch Kreuz- oder Ischiasschmerzen bemerkbar. Lähmungen sind eher selten. Das Wirbelgleiten kann bereits auf den Röntgennativaufnahmen, insbesondere in nach vorne und nach hinten gebückter Haltung, nachgewiesen werden. Die MRT weist die Einklemmung der Nervenstrukturen nach.

Die operative Behandlung richtet sich nach dem Befund: Sind die Wirbelkörper in erheblichem Ausmaß verschoben und dazu noch beweglich in ihrem Gleiten, ist bei der Operation eine "Wiederherstellung der korrekten Position" (Reposition) erforderlich und eine Fixierung derselben mittels Titanschrauben und Stäben (Instrumentation) (Abb. 25,26). Die Bandscheibe zwischen den verrutschten Wirbelkörpern wird ausgeräumt (da biomechanisch unbrauchbar) und durch Knochenspäne oder durch Titanimplantate ersetzt.
Im Falle eines nur geringfügigen und bereits fixierten Wirbelgleitens, ist eine ausschließliche Entlastung der betroffenen Nervenwurzeln ausreichend.  
 

Abb. 25:
2 gewindete Hohlzylinder aus Titan werden mit patienteneigenem Knochen gefüllt und nach Reposition der Wirbelkörper als Fixierung zwischen deren Endplatten geschraubt.  


Abb. 26:
(links) Röntgenaufnahme seitlich und (rechts) von vorne nach Fixierung der Wirbelkörper mit Titanhohlzylindern.

 

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© Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Impressum
Letzte Änderung: PD Dr. Wolfgang Lehmann, 22.09.2009