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| Home > Zentren > Zentrum für Operative Medizin > Klinik und Poliklinik für Urologie > Klinische Schwerpunkte > Die nerv- und potenzerhaltende radikale Prostatektomie

Die Nerv- und Potenzschonende radikale Prostatektomie

Die anatomischen Studien von Walsh und Donker (12) sind die Basis für die Möglichkeiten, eine nerverhaltende radikale Prostatektomie durchzuführen. Diese und viele weitere Arbeiten zeigen, daß sympathische und parasymphatische Nervenfasern, die ihren Ursprung in den autonomen Nerven S2/S5 haben, in dem parakolischen Plexus umgeschaltet werden und von dort entlang der Spitze der Samenblasen, ferner entlang der dorsolateralen Seite der Prostata verlaufen, um von dort unterhalb der Urethra durch das Diaphragma urogenitale Zugang zu den Corpora cavernosa zu gewinnen.

Eine nerverhaltende radikale Prostatektomie ist heute möglich. Nach beidseitiger Nerverhaltung wird von einer Potenzrate zwischen 11% und 76% berichtet (1, 3, 6, 12).

Die eigenen Nachuntersuchungen durch validierte Fragebögen belegen den Erfolg sowohl der einseitig als auch beidseitig nerverhaltend durchgeführten radikalen retropubischen Prostatektomie. Die Fähigkeit zu einer Erektion und zum Geschlechtsverkehr (GV) nach radikaler Prostatektomie wird neben der Operationstechnik (einseitige oder beidseitige Nerverhaltung) auch vom Alter des Patienten mit beeinflußt. Eine Übersicht gibt die folgende Tabelle

Potenz nach nerverhaltender Prostatektomie

(n=524 Patienten, Nachsorgeintervall >12 Monate)

Weitere wesentliche Informationen finden Sie in der von Noldus et al aus unserer Klinik publizierten Arbeit "Patient-reported Sexual Function After Nerve-sparing Radical Retropubic Prostatectomy" in der Zeitschrift "European Urology".

Unsere jüngsten unveröffentlichten Analysen zeigen, daß offenbar auch die Kontinenz von der Nerverhaltung profitiert. Der Anteil der komplett kontinenten Patienten liegt um 11%, signifikant höher für jene, bei denen eine einseitige oder beidseitige Nerverhaltung durchgeführt werden konnte.

Zwei Voraussetzungen müssen gegeben sein, um regelhaft nerverhaltende Prostatektomien durchzuführen:

1 . Eine sichere Tumorselektion. Es gilt heute als erwiesen, daß eine nerverhaltende radikale Prostatektomie nur bei pT2-Tumoren durchgeführt werden sollte. Die Basis dafür sind Untersuchungen der Stanford-Arbeitsgruppe (11), die zeigen, daß bei den kapselpenetrierenden (pT3) Tumoren die Kapselpenetration in der Hälfte der Fälle ausschließlich entlang der Perineuralspalten, der kapselpenetrierenden Nerven erfolgt und bei den übrigen pT3-Tumoren die Perineuralspalten fast immer beteiligt sind. Es besteht also ein hohes Risiko, daß bei kapselpentrierenden Tumoren der Gefäßnervenstrang tumorös durchsetzt ist. Speziell am Apex und an der Basis der Prostata gehen von den Nervi erigentes Nerven durch Nervenkanäle in das Innere des Prostatagewebes.

Im eigenen Patientengut haben wir beobachten können, daß im Gegensatz zum Jahre 1992, wo nur 30 % der betroffenen Patienten einen pT2-Tumor hatten, heute, gute 10 Jahre später etwa 70-80%% derer, die zu einer Operation in der eigenen Klinik anstehen, einen pT2-Tumor haben (7, 8). Viele Untersuchungen der letzten Jahre haben darüber hinaus gezeigt, daß es mit den drei im allgemeinen verfügbaren präoperativen Parametern, nämlich dem PSA-Wert, dem Tumorgrading in den Biopsien und dem klinischen Stadium, möglich ist, vorauszusagen, ob ein individueller Patient einen pT2- oder pT3-Tumor hat. Die hierzu am meisten benutzten Tabellen sind von Partin zuletzt 2001 publiziert worden (9). Ausgehend von den Untersuchungen von Stamey (10) konnten wir die Präzision der Vorhersage am eigenen Patientengut noch verbessern. Stamey und Mitarbeiter konnten zeigen, daß von 9 präoperativen und intraoperativen Parametern der prozentuale Anteil des schlecht differenzierten Tumors in einer Multivariatanalyse den mit Abstand signifikantesten präoperativen Parameter darstellt. Wir selbst haben daraufhin zeigen können, daß sich durch eine einfache Analyse von sechs operativen "guten" Stanzen mit einer Minimallänge von 10 mm das Volumen des schlecht differenzierten Tumors (Gleason 4 und 5 -Tumor) recht gut abschätzen läßt. In retrospektiven und prospektiven Untersuchungen können wir zeigen, daß der Lymphknotenstatus und die Kapselpenetration sowie das Outcome nach radikaler Prostatektomie relativ gut vorausgesagt werden können (2, 4). Mit Hilfe der sogenannten CART-Analyse, in welcher 14 präoperative Parameter in stufenweiser multivariater Analyse berücksichtigt werden, kann man die Kapselpenetration mit einer 91%igen Sicherheit für jede Seite der Prostata voraussagen.

2 . Die zweite Voraussetzung für eine erfolgreiche Nerverhaltung ist die subtile Kenntnis der komplizierten anatomischen Verhältnisse. Die nerverhaltende radikale Prostatektomie ähnelt in ihrem Ablauf eher einer filigranen Hypospadieoperation als einer robusten Tumorexstirpation. Im einzelnen muß im Rahmen einer nerverhaltenden Technik die periprostatische Faszie identifiziert und von der Kapsel abgelöst werden. Die Denonvillier'sche Faszie, die am Präparat verbleibt, muß im sicheren medialen Abstand vom Gefäßnervenstrang durchtrennt werden. Insbesondere am Apex muß der Gefäßnervenstrang unterhalb der Urethra und auch seitlich von der Urethra geschont werden, wobei der erhaltene Gefäßnervenstrang sehr leicht durch die 5 Uhr- und 7 Uhr-Nähte verletzt werden kann. Die Nervi erigentes verlaufen außerordentlich dicht entlang der Samenblasen und insbesondere der Samenblasenspitzen. Die Samenblasenpräparation sollte innerhalb der Denonvillier'schen Faszie erfolgen, wobei die Denonvillier'sche Faszie sozusagen als Schutz vor dem Gefäßnervenstrang verbleibt. Die gesamte Nerverhaltung sollte so erfolgen, daß auf keinen Fall koaguliert oder am Gefäßnervenstrang Blutungen großzügig umstochen werden. Insbesondere die parasympathischen Nerven sind extrem empfindlich und durch thermische Schäden leicht zu zerstören. Teil der non-touch Operationstechnik ist, Blutungen zu belassen und bei der Nerverhaltung von vornherein einen größeren Blutverlust in Kauf zu nehmen. Eine besondere instrumentelle Ausstattung ist nach Meinung des Autors notwendig. Hierzu gehört ein helles Xenon-Kopflicht, um die einzelnen Strukturen sicher zu erkennen. Hilfreich ist eine Lupenvergrößerung von mindestens 2½-facher Vergrößerung, hilfreich sind feinste Instrumente, um die periprostatische Faszie sicher von der Kapsel zu lösen und um auf der anderen Seite keine Verletzung, insbesondere am unteren Apex, zu haben.

Nur unter diesen beiden Voraussetzungen sind nerverhaltende Techniken machbar und nach den Erfahrungen des Autors auch erfolgreich. Selbstverständlich sollten sie nur am potenten Patienten erfolgen. Eine präoperative diesbezügliche Evaluierung unter Einbeziehung eines internationalen validierten Scores ist dabei hilfreich.

Literatur:

(1) Catalona WJ, Basler JW: Return of erections and urinary continence following nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 1993; 150: 905-907

(2) Conrad S, Graefen M, Pichlmeier U, Henke R-P, Hammerer PG, Huland H: Systematic sextant biopsies improve preoperative prediction of pelvic lymph node metastases in patients with clinical localized prostatic carcinoma. J Urol 1998; 159: 2023-2029

(3) Geary ES, Dendinger TE, Freiha FS, Stamey TA: Nerve sparing radical prostatectomy: A different view. J Urol 1995; 154: 145.

(4) Graefen M, Noldus J, Pichlmeier U, Haese A, Hammerer P, Fernandez S, Conrad S, Henke R-P, Huland E, Huland H: Early-prostate specific antigen relapse after radical retropubic prostatectomy: Prediction on the basis of preoperative and postoperative tumor characteristics. Eur Urol 1999; 36: (1) 21-30

(5) Huland H, Hammerer PG, Henke R-P, Huland E: Preoperative prediction of tumor heterogeneity and recurrence after radical prostatectomy for localised prostate carcinoma with digital rectal examination, PSA, and the results of six systematic biopsies. J Urol 1996; 155: 1344-1347

(6) Quinlan DM, Epstein JI, Carter BS, Walsh PC: Sexual function following radical prostatectomy: Influence of preservation of neurvascular bundles. J Urol 1991; 145: 998

(7) Noldus J, Graefen M, Haese A, Henke R-P, Hammerer P, Huland H: Stage migration in clinically localized prostate cancer. Eur Urol 2000; 38: 74-78

(8) Noldus J, Graefen M, Hammerer P, Henke R-P, Huland H: Entwicklung der Tumorselektion anhand des pathologischen Stadiums beim klinisch lokalisierten Prostatakarzinom. Urologe A 1998; 37: 195-198

(9) Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD.
Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium.
Urology. 2001 Dec;58(6):843-7

(10) Stamey TA, McNeal JE, Yemoto CM, Bronislava MS, Johnstone IM: Biological determinants of cancer progression in men with prostate cancer. JAMA 1999; 281: 1395-1400

(11) Villers A, McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, and Stamey TA: The role of perineural space invasion in the local spread of prostatic adenocarcinoma. J Urol 1989; 142: 763

(12) Walsh PC, Donker PJ: Impotence following radical prostaectomy: Insight into etiology and prevention. J Urol 1982; 128:492-497