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Die Forced-Use Therapie stellt eine neue Vorgehensweise für die Behandlung von Hemiparesen bei Patienten und Patientinnen nach Schlaganfall und anderen Hirnschädigungen dar. Sie umfaßt einen Behandlungszeitraum von ca. zwei Wochen. Während dieser Zeit werden sämtliche Bewegungen des gesunden Armes des Patienten stark eingeschränkt (Bewegungsrestriktion). Gleichzeitig wird täglich ein sechsstündiges motorisches Training mit dem hemiparetischen Arm durchgeführt, wobei psychologische Shapingtechniken eingesetzt werden. In unserer Klinik wird diese Therapie seit 2001 auch erfolgreich für die untere Extremität eingesetzt.
Die bisherige Forschung hat gezeigt, dass dieses verhaltensmedizinische Trainingsprogramm die Funktionalität und Qualität von Bewegungen innerhalb von zwei Wochen signifikant verbessert und dass dieser Effekt nicht nur über den Zeitraum des Trainings stabil bleibt, sondern die erzielten Verbesserungen von PatientInnen im täglichen Leben übertragen werden (Taub et al., 1993). Eine Übersichtsstudie zur Effektivität verschiedener Rehabilitationsmaßnahmen (Duncan, 1997) verdeutlicht, dass das Taubsche Training (CI Therapie) zu den wenigen Methoden der Rehabilitation gehört, deren Effizienz durch kontrollierte Studien nachgewiesen worden ist und deren therapeutische Effekte in die Lebenssituation der PatientInnen übertragen werden.
Die Prinzipien des psychologisch-motorischen Verhaltenstrainings basieren auf den Ergebnissen früherer tierexperimenteller Forschung. Dabei wurden Affen einer sog. Deafferentierung unterzogen, bei der die sensorischen Afferenzen durchtrennt wurden. Nach einem solchen Eingriff hörten die Tiere sofort auf, ihre deafferentierte Extremität zu bewegen. Nach Deafferentierung führten diese Tiere alle motorischen Anforderungen ausschließlich mit den gesunden Extremitäten aus. Neue oder spontane Bewegungsversuche mit der betroffenen Extremität erfolgten auch zu späteren Zeitpunkten nicht mehr. Dieses Verhalten konnte jedoch durch die Immobilisierung des gesunden Arms und durch Training des betroffenen Arms durchbrochen werden. Nach einer solchen Intervention fingen die Tiere wieder an, die deafferentierte Extremität aktiv in ihrem Alltag einzusetzen. Dieses Verhalten blieb auch nach der Intervention stabil (Taub, 1977). Verschiedene experimentelle Studien konnten zeigen, dass der Verlust der motorischen Funktionen nach einer Deafferentierung einen behavioral vermittelten lernpsychologischen Mechanismus darstellt, der als "learned nonuse" oder "Erlernter Nichtgebrauch" in die Literatur eingegangen ist (Taub, 1977). In späteren Jahren wurden diese im Tierexperiment gewonnenen Beobachtungen auf den Humanbereich übertragen.
Viele PatientInnen leiden nach einem Schlaganfall unter einer Hemiparese ihrer oberen Extremität. Zwar sind diese PatientInnen häufig in der Lage, ihre betroffene Extremität bei einfachen diagnostischen Standardaufgaben einzusetzen, jedoch gebrauchen sie diese bei der Bewältigung alltäglich anfallender motorischer Tätigkeiten kaum oder überhaupt nicht. Dieses Verhalten setzt meist direkt nach dem Schlaganfall ein und wird das restliche Leben über aufrechterhalten (Taub et al. 1998; Andrews & Stuart, 1979).
Die Beobachtungen zur Überwindung des gelernten Nichtgebrauchs nach Deafferentierungen haben zu Überlegungen geführt, diese Technik auch im Bereich der Rehabilitation von Schlaganfall und anderen Hirnverletzungen einzusetzen. Die Forced-Use Therapie besteht im wesentlichen aus zwei verschiedenen Therapiebausteinen. Zum einen wird der gesunde Arm über einen Zeitraum von ca. 12 Tagen an der Bewegungsausführung durch das Tragen einer Schlinge gehindert. Zum anderen wird parallel dazu über 10 Tage ein tägliches sechsstündiges motorisches Training des betroffenen Arms und der betroffenen Hand durchgeführt. Wie Untersuchungen unter Verwendung der Transkraniellen Magnetstimulation gezeigt haben, führt dieses massive Üben zu einer stärkeren kortikalen Erregbarkeit (Liepert et al 1998, Liepert et al 2000). Diese durch das Therapieprogramm induzierte kortikale Plastizität stellt die Basis für einen vermehrten Gebrauch des betroffenen Arms im Alltag dar.Die Wichtigkeit gerade der repetitiven Elemente des Taubschen Trainings wird durch aktuelle Studien unterstützt. Sie konnten zeigen, dass die größten therapeutischen Effekte bei SchlaganfallpatientInnen erzielt wurden, bei denen die Intervention aus sich wiederholenden Übungen betand. Diese Übungen werden über einen längeren Zeitraum (zwei Wochen) ausgeführt (Bütefisch et al. 1995; Hesse et al 1994). Auch nach dem Training blieb dieses Ergebnis erhalten. Es handelt sich um PatientInnen, deren Hirnverletzung in der Regel längere Zeit zurücklag (mindestens ein halbes Jahr) und für die es bislang kaum ambulante Therapieangebote gibt. Alle PatientInnen hatten eine intensive rehabilitative Behandlung in der Akutphase nach Schlaganfall durchlaufen und waren auch nach ihrem stationären Aufenthalt in einer Rehabilitationseinrichtung in ambulanter physiotherapeutischer Behandlung. Das bedeutet, dass diese ambulante Kurzzeittherapie auch bei bisher als "austherapiert" bezeichneten PatientInnen zu im Alltag hoch bedeutsamen Veränderungen in der motorischen Funktion führt.
Heike Krüger
Abtl. Physiotherapie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistrasse 52
D-20246 Hamburg
physionl@uke.uni-hamburg.de
