Hilfsmittel zur neurologischen Untersuchung:
Reflexhammer, Lampe, Augenspiegel, Visustafel, Ishiharatafeln, Stimmgabel, Reagenz-gläser, Nadel, Spatel, Watteträger, Riech- und Geschmacksstoffe, Stethoskop, Blutdruck-Gerät.

Vorausgesetzt wird bei allen Studenten das Mitbringen eines Reflexhammers!

Anamese

70% der Diagnose ist die Anamnese!

Zwei Schlüsselfragen, auf die sich Anamnese und Untersuchung richten:
- Wo ist die krankheitsverursachende Läsion?
- Welche Pathologie liegt ihr zugrunde?

Hauptbeschwerde, Charakteristika
 - Dauer? (ab wann?, wie lange?, Verlauf?, Tageszeit?)
 - Akuität des Beginns? (einschleichend, schlagartig)
 - Stärke? (Skalenwerte 1-10)
 - Art? (z.B. dumpf, spitz, bohrend, klopfender Schmerz)
 - Ort? (Ausstrahlung)
 - Funktion? (wobei?, Begleitumstände, Änderung anderer Körperfunktionen)

Eigenanamnese / Vorerkrankungen
 - spezielle und allgemeine neurologische Vorgeschichte 
 - Herz / Kreislauf
 - Urogenital / Gynäkologische Anamnese
 - Lunge
 - Stoffwechsel
 - Gastrointestinaltrakt
 - Haut / Bewegungsapparat (Unfälle, OPs)

Allgemeine Anamnese (inkl. vegetativer Anamnese)
 - Risikofaktoren
 - Medikamente
 - Toxine / Noxen
 - Auslandsaufenthalte

Familienanamnese
 - Infektionen
 - Erbkrankheiten
 - familiär gehäufte Erkrankungen
 - Todesursache der Eltern

Psychosoziale Anamnese

Systematik der Untersuchung

1. Kopf / Hals / Wirbelsäule

- Schädelform (Mikrokranie, Turmschädel, Verletzungen)
- Hautbeschaffenheit, Haare, Gefäßzeichnug
- Mimik (Hypomimie, Asymmetrie)
- Exophthalmus / Enophthalmus
- Kopfhaltung (Dystonie, Meningismus)
- Klopfschmerzen (Nasennebenhöhlen, Nervenaustrittspunkte, Kalotte)
- Pulsationen, Geräusche

Nervendehnungszeichen:
Meningismus: bei passiver Kopfhebung schmerzhafter Widerstand
Brudzinski: bei passiver Kopfhebung Beugung von Knie- und Hüftgelenk
Kernig: Beugung im Hüftgelenk (liegender Patient) hat entlastende Beugung in den Knien zur Folge; der sitzende Patient kann Kniee nicht strecken
Lasègue: Beugung im Hüftgelenk führt zu schmerzreflektorischer Hemmung bei < 90° (DD: Wurzelirritation (L4) L5-S1)
Bragard: Lasègue und passive Dorsalextension des Fußes, Schmerzprovokation?
umgekehrter Lasègue: Bauchlage und passive Dorsalextension im Hüftgelenk, (DD: N.femoralis, L2-4 Wurzeln)
Signe de Lhermitte: Kopfneigung nach vorne führt zu Kribbeln am Rumpf, entlang der WS, in die Arme, "wie Sprudel über den Rücken" (DD: meningeale Reizung, Radikulopathie, MS)
Opisthotonus: Nackensteife mit Überstrecken des Kopfes

2. Hirnnerven

N.olfactorius (I)
Untersuchung:
- Prüfung mit Vanille, Kaffee, Pfefferminz, Mandelöl
- Salmiak und Essig: Trigeminusreizstoffe zur DD psychogene Riechstörung
Anosmie: meist als Geschmacksstörung empfunden
Kakosmie/Parosmie: spontane, anfallsartige unangenehme Geruchsempfindungen (DD: frontobasale Prozesse, olfaktorische Aura)

N.opticus (II)
Untersuchung:
- Visus (Nah/Fern)
- Gesichtsfeld (orientierend, seitengetrennt, blinder Fleck)
- Pupillenreaktion direkt, indirekt, Konvergenz
- Weite / Rundheit
- Seitendifferenz: Anisokorie
- Ziliospinaler Reflex (Kneifen im Gesicht, Nacken, Oberkörper, Pupillendialatation 1-2 mm)

N.oculomotorius (III), N.trochlearis (IV), N.abducens (VI)
Untersuchung:
- Nystagmus (Spontan-N., Blickrichtungs-N., Endstell-N.)
- Augenfehlstellung (latentes, manifestes Schielen)
- Doppelbilder

N.trigeminus (V)
Untersuchung:
- Sensibilitätsstörungen inkl. druckschmerzhafte Nervenaustrittspunkte
 (DD: Zwiebelschalenmuster (zentrale) - Etagenmuster (periphere) Läsion)
- Korneal-Reflex: Afferenz: N.V1 Efferenz: N.VII
- Masseter-Reflex
- Kraftprüfung der Kaumuskulatur

N.facialis (VII)
Untersuchung:
- Stirnrunzeln, Augen zukneifen, Backen blähen, Zähne zeigen, Pfeifen,
  Nasenflügel blähen, Augenbrauen zusammenziehen, untere / obere Zähne
  zeigen, Unter-/Ober-Lippe über jeweils andere, Nase lang machen
- Geschmack: Zucker-Salz-Zitronenproben
- Schirmer-Test: Prüfung der Tränensekretion; Soll: >1 cm / 5 min.
- Stapedius-Reflex: Hyperakusis
- Kornealreflex
 (DD: zentrale Lähmung (Stirnast mitbetroffen), periphere (Stirnast intakt, aber
 Geschmack betroffen)
- Bell-Phänomen: Bulbusabweichung nach oben, beim unvollständigen Augenschluß sichtbar
- Signe-de-cils: Wimpern werden beim Augen-zukneifen nicht verdeckt

N.vestibulocochlearis (VIII)
Untersuchung:
- Hörprüfung
- Rinne, Weber
- Unterberger Tretversuch
- Lagerungsproben

N.glossopharyngeus (IX)
N.vagus (X)
Untersuchung:
- Gaumensegelasymmetrie bei Phonation
- Würg-Reflex: Afferenz: N.IX, Efferenz: N.X
- Artikulation: "Liebe Lilli Lehmann"; "Blaukraut bleibt Blaukraut und Brautkleid
  bleibt Brautkleid"; "Dritte reitende Kavalleriebrigade"
- Schlucken, Heiserkeit?
- Herzfrequenzvariabilität
- Kulissenphänomen: Uvula weicht zur gesunden Seite ab, Gaumensegel steht auf gelähmter Seite tiefer

N.accessorius (XI)
Untersuchung:
- Kraftprüfung M. trapezius, sternocleidomastoideus

N. hypoglossus (XII)
Untersuchung:
- Herausstrecken der Zunge
- Kraftprüfung: Druck gegen Wange, Widerstand von außen

periphere Parese: Abweichung zur paretischen Seite
zentrale Parese: Lähmung mit Abweichung zur Gegenseite
Bulbärparalyse: mit Atrophie und Faszikulation
Pseudobulbärparalyse: keine Atrophie, keine Faszikulation, Masseter-Reflex gesteigert

3. Gangbild

Untersuchung:
- normaler Gang
- Blindgang
- Seiltänzergang (blind)
- Zehen-/Hackengang
- Monopedales Hüpfen

4. Motorik

Inspektion (Atrophien?, Bewegungsunruhe?):
Myokymie: Muskelwogen, feines Zucken über weite Muskelgebiete, entspricht lokalen Myoklonien oder kontinuierlichen Faszikulationen
Faszikulation: unwillkürliche Kontraktionen einzelner Muskelfaserbündel, ursächlich neurogene Paresen, amyotrophe Lateralsklerose, aber auch benigne F. ohne Krankheitswert
Fibrillation: Kontraktionen einzelner Muskelfasern, nur an Zunge und im EMG sichtbar
myotone Reaktion: verzögertes Erschlaffen nach Innervation

Tonus:
Hypotonie: Schädigung im Kleinhirn, periphere Lähmungen
Hypertonie: Schädigung des 1. Motoneurons
Spastik: Arme in Beugung, Beine in Streckung, Taschenmesserphänomen
Rigor: anhaltender Widerstand, ruckartiges Nachlassen und Wiederzunehmen, Zahnradphänomen
Hyperkinesen:

Kraft:
latente Paresen:
Arm-Halteversuch: Kleinfingerabduktion, Pronation und Absinken?
Bein-Halteversuch: Absinken?
manifeste Paresen: Einteilung nach Kraftgraden
MRC-Grade (British Medical Research Council)
0 - keine Kontraktion
1 - eben sichtbare Anspannung
2 - Bewegung bei Ausschaltung der Schwerkraft
3 - Bewegung gegen Schwerkraft
4 - gegen leichten, bis kräftigen Widerstand
5 - normal

Reflexe:
Reflexbahnung: Jendrassik-Handgriff, Zähne zusammenbeißen
Reflexintensität: schwach-mittellebhaft-lebhaft-gesteigert

Eigenreflexe (monosynaptisch, propriozeptiv):
- Biceps-Sehnen-Reflex (BSR)    C5,6
- Radius-Periost-Reflex (RPR)    C5,6
- Triceps-Sehnen-Reflex (TSR)   C7
- Patella-Sehnen-Reflex (PSR)    L2,3,4
- Achilles-Sehnen-Reflex (ASR)   S1

Merkregel: von unten beginnen S1 ASR, L2,3,4 PSR, C5,6 PSR / RPR, C7 TSR

zusätzliche:
- Tibialis-posterior-Reflex (TPR)  L5
- Trapezius-Reflex                         C3,4
- Adduktoren-Reflex                      L2-4

Fremdreflexe (polysynaptisch, exterozeptiv):
- Bauchhaut-Reflexe (BHR)          Th7-12
- Trömner/ Rossolimo (Anschlagen der Finger / Zehen von palmar)
- Meyer / Knips (gestreckten Mittelfinger im Grundgelenk beugen / Fingernägel
  knipsen)
- Kremaster-Reflex (sensible Reizung der medialen Oberschenkelseite führt zu
  Skrotumretraktion)                       L1,2
- Anal-Reflex                                  S3-5

Pyramidenbahnzeichen (PBZ):
Babinski: Bestreichen der lateralen Fußsohle führt zu Großzehenextension im Grundgelenk und Spreizung der anderen Zehen, physiologisch ist eine Flexion des Fußes (Fluchtreflex), die sogenannte stumme Sohle (kaum Reaktion) ist bei seiten-differentem Vorliegen mit Vorsicht als Indiz für eine Pyramidenbahnschädigung zu werten.
mit gleicher Reflexantwort:
Gordon: Greifen in Waden
Oppenheim: an Tibiakante entlang
Strümpel: gebeugtes Bein gegen Widerstand strecken
Chaddock: Bestreichen des lateralen Fußrandes
seitendifferente Befunde für: Trömner / Rossolimo, Meyer / Knips

Klonus: andauernde monosynaptische Reflexantwort, mehr als 3-4 Kloni: PBZ, z.B. Fußklonus, Patellaklonus, Supinationsklonus des Unterarms

Primitivreflexe:
- Saug- und Such-Reflex (auf periorale sensible Stimulation)
- Greif-Reflex: auf palmare sensible Reizung Fingerbeugung
- Palmomental-Reflex: auf palmare sensible Reizung mimische Innervation im
  Kinnbereich
- Glabella-Lid-Reflex: auf Fingertippen an die Stirn unerschöpfliches
  Augenzwinkern

5. Koordination

Störungsursachen: zerebellär, spinal, vestibulär, psychogen

Rumpf-, Stand- und Gangataxie
- Schwanken im Sitzen: typisch für Rumpfataxie
- Stehen frei und mit Fußschluß: DD Läsionen des Kleinhirns, vestibulär, peripher,
  Apraxie, Frontalhirnsyndrom
- Romberg: wenn der Patient deutlich schwankt, ist eine periphere /
  Hinterstrangläsion anzunehmen
- Unterberger-Tretversuch: auf der Stelle treten, Beine hoch, Arme nach vorn,
  Abweichung größer 45° von Ursprungsrichtung ist pathologisch, Wendung
  erfolgt zur Läsionsseite hin bei vestibulärer Läsion
- DD: vestibulär, peripher sensorisch, zerebellär
  
Asynergie
- Diadochokinese: rasche Wechselbewegungen, z.B. Supinations /  Pronationsbewegungen; Glühbirnen einschrauben, Fingertippen, Klavierspiel,  Fußtappen, Handwechsel
- Handfeinmotorik: z.B. Knöpfe schließen, Bleistift zwischen Finger rollen,
  Fingerfolgeberührungen, Nadel aufheben

Gliedataxie
- Arm- und Bein-Halte-Versuch: proximale Ataxie?, DD: latente Parese
- Zielbewegungen: Finger-Nase und Knie-Hacke-Versuch, Figuren in Luft
  zeichnen
- Barany-Zeigeversuch: senkrecht hochgestreckter Arm, mehrfach auf Objekt in
  Horizontalebene der Arme zeigen, erst unter Sicht, dann mit geschlossenen
  Augen DD: vestibulär, peripher, zerebellär

Dysmetrie
Hyper- / Hypometrie
Intentionstremor: bei Zielbewegungen, kurz vor Ziel zunehmend
skandierende Sprache: explosiv, falsch akzentuiert, Tempo wechselnd, neben Rumpfataxie einzig sicheres Kleinhirnzeichen!
Rebound: bei Wegfall eines Widerstandes "Rückbindung", d.h. Stopp der
Bewegung; pathologisch: Fehlen des Rebound!
Dysarthrie

6. Extrapyramidal-motorisches System

Tremor
- Ruhe - Halte - Intentionstremor?
- Frequenz? - physiologisch 8 - 12 / sek., niedrigere: pathologisch
- Lokalisation? Unterkiefer und Bein bei M.Parkinson, Kopf bei essentiellem
  Tremor!

Tics: stereotypes, aber unterdrückbares Bewegungsmuster, vor allem im Gesicht
Chorea: blitzartige arrhythmische Kontraktionen
Athetose: distale Dystonie mit wurmartig schraubenden Bewegungen
Ballismus: proximale Chorea
Dystonie: unwillkürlich anhaltende Muskelkontraktionen
Myoklonus: rhythmische Muskelkontraktionen, synchron oder asynchron, Auslösung durch sensible Reize
- Aktionsmyoklonus:  bei willkürlichen Bewegungen
- Polymyoklonus: z.T. den ganzen Körper erfassend
- Myokymien: kontinuierliche Faszikulationen in großen Muskelgruppen
- Myorhythmien: rhythmische Zuckungen in einer Muskelgruppe, z.B. Singultus

7. Sensibilität

protopathisch (Vorderseitenstrang)
- Oberflächensensibilität - Berührung
- Schmerz - Nadel
- Temperatur - Reagenzgläser

epikritisch (Hinterstrang)
- Lagesinn - Stellung Finger, Zehen im Raum
- Vibration - Stimmgabel
- Zwei-Punkte-Diskrimination - Zahlen auf Haut schreiben, Zirkel
- Stereognosie - Gegenstände durch Tasten benennen

Orientierungspunkte
- Brustwarzen: Th4
- Bauchnabel: Th10
- Leistenband: Th12/L1

8. Vegetativum

Anamnese:
Blasen-, Darm-, Sexualfunktion, Schwitzen, Lichtempfindlichkeit, Kreislauf (Orthostase)
Untersuchung:
- Dermographismus
- Analspinktertonus / Analreflex
- Schwitzen

Schweißtest: Jodstärke (Minor): 1g Azetylsalizylsäure 1h zuvor, entkleiden, einstreichen mit Jodlösung, Stärkepuder darüber, Wärmeexposition und Lindenblütentee, nach 20 min. Beurteilung: violett = normale Sekretion; kühlen und Duschen
Ninhydrintest: Hand / Fußabdruck auf weißes Papier, 1% Ninhydrinspray, für 2-3 min. auf 110-120° Erhitzen.: violett: Schweiß, hellviolett-weiß: verminderte Sekretion
Schellong, Herzfrequenzvariabilität (Valsalva, respiratorische Arrhythmie)

9. Neuropsychologische Befunde

Handlungstörungen (Apraxien)
ideatorische Apraxie: betrifft Handlungskonzept, Einzelbewegungen können nicht zu einer Handlung zusammengesetzt werden, fällt im Alltag auf, z.B. Kaffee kochen
ideomotorische Apraxie: Elemente einer Bewegung können nicht zusammengesetzt werden, Suchbewegungen, Ersatzbewegungen)

häufig: bukkofaziale Apraxie bei rechts-hirnigem ischämischem Insult

Untersuchung:
- Fazialis-Befehle: an Blume riechen, Nase rümpfen, Kerze ausblasen, Mund
  spitzen, Lippen ablecken, sich räuspern
- symbolische Handlungen: Winken, lange Nase, Faust zeigen, Kuß wegblasen
- praktische Dinge: Kämmen, Zähne putzen, Klavierspielen, Nagel in Wand, Ball  kicken
- Komplexaufgaben: Flasche öffnen, Zigarette anzünden

Raumwahrnehmungsstörungen
konstruktive Apraxie: Unvermögen, Elemente zu einer Gestalt zusammenzufügen z.B. Fahrrad zeichnen
Hemineglekt
Rechts- / Links-Unterscheidung
Untersuchung:
- Haus, Uhr, Fahrrad zeichnen

Akalkulie
Untersuchung:
- Vorgabe 2 mehrstelliger Zahlen - welche ist größer?
- Vorlesen, Schreiben und Diktat von Zahlen
- Schätzen von Mengen, Größen

Agnosien
- akustische
- visuelle
    Objektagnosie
    Prosopagnosie (kein Erkennen von Gesichtern)
- taktile
- Autotopagnosie (Körperteil kann nicht benannt werden, z.B. bei Neglekt)
- Anosognosie (Nichterkennen der eigenen Krankheit)

Gedächtnis und Merkfähigkeit
- Amnesien
      anterograd (für die Zeit nach dem Ereignis)
      retrograd (für die Zeit vor dem Ereignis)
- amnestische Episoden (transiente globale Aphasie)

Aphasien
Untersuchung:
- Benennen
- Nachsprechen
- Aachener Aphasietest
- Schreiben nach Diktat / spontan

Perseverationen: unrichtige Wiederholungen
Echolalie: Wdh. von Äußerungen des Untersuchers mit Abwandlungen
phonematische Paraphasien: Fehllautungen, z.B. Auslassungen, Substitutionen, Permutationen
semantische Paraphasien: Ersetzen des Zielwortes durch ein anderes
Agrammatismus: bis zum Telegrammstil

motorische Aphasie (Broca)
 - Sprachproduktion vermindert
 - Patient versteht alles
 - Agrammatismus (Telegrammstil)
 - Alexie, Agraphie
 - Akalkulie
 - kortikale Dysarthrophonie

sensorische Aphasie (Wernicke)
 - "Logorhoe"
 - Paragrammatismus, Neologismen, versteht nichts
 - Paragraphie, Paralexie

amnestische Aphasie
Wortfindungsstörungen im Vordergrund, floskelhafte Ausdrucksweise

globale Aphasie
alle sprachlichen Modalitäten eingeschränkt, evtl. Sprachautomatismen

transkortikale motorische Aphasie
initial sind Patienten meist mutistisch, rasche Restitution des Nachsprechens

Leitungsaphasie
Nachsprechen eingeschränkt bei guter Sprachproduktion und wenig eingeschränktem Sprachverstehen