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Indikation zur Lebertransplantation Die Lebertransplantations-Operation
Evaluation zur Lebertransplantation Nachsorge nach Lebertransplantation Psychologische Betreuung Dekompensierte Leberzirrhose Die meisten Patienten benötigen eine Lebertransplantation aufgrund einer dekompensierten Leberzirrhose. Diese kann wiederum verschiedenste Ursachen haben. Am häufigsten liegt eine chronische Viruserkrankung der Leber vor, also eine Hepatitis C-, eine Hepatitis B- oder eine Hepatitis B+D - Virusinfektion. Andere Viren führen nur in sehr seltenen Ausnahmefällen zu einer Leberzirrhose.
Relativ häufig führt leider in unserer Bevölkerung auch Alkohol zu einer Leberzirrhose. Bei Frauen reicht bereits der Konsum von 20g Alkohol/Tag (dieses entspricht ca. 1 Glas Wein/Tag), bei Männern 40g Alkohol/Tag (dieses entspricht etwas weniger als 1L Bier/Tag) für einer Leberzirrhose. Selbstverständlich entwickelt nicht jeder Mensch, der diese Mengen Alkohol konsumiert, eine Leberschädigung, so dass eine erblich bedingte Veranlagung hier eine wichtige Rolle spielt. Eine Lebertransplantation erhalten am Hamburger Transplantationszentrum grundsätzlich -entsprechend der Richtlinien der Deutschen Ärztekammer nur Patienten, die mindestens 6 Monate keinen Alkohol mehr konsumiert haben. Weiterhin führen häufig Autoimmunerkrankungen der Leber zu einer Zirrhose. Hierzu gehört die autoimmune Hepatitis, die in der Regel über viele Jahre gut mit Kortison und Azathioprin oder auch anderen Medikamenten stabilisiert werden kann. Häufiger benötigen Patienten mit einer Primär Biliären Zirrhose, die in der Regel ältere Damen betrifft, oder auch die Primär Sklerosierende Cholangitis (PSC), die in der Regel junge Männer betrifft, eine Lebertransplantation. Die letztere Erkrankung tritt häufig vergesellschaftet mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, insbesondere der Colitis ulcerosa, auf. Die PSC betrifft insbesondere die Gallenwege, die, wie der Name sagt, sklerosieren und unregelmäßig werden. Durch den fehlenden Galleabfluß kommt es zur Entzündung der Gallengänge (= Cholangitiden) mit immer wieder auftretenden Fieberschüben und Gelbfärbung der Haut (=Ikterus).
Auch andere seltenere Erkrankungen, wie die Eisenspeichererkrankung (= Haemochromatose), die Kupferspeichererkrankung (= Morbus Wilson), ein Alpha-1-Antitrypsin Mangel u.a. können eine Leberzirrhose hervorrufen.
Eine Transplantation ist bei einer fortgeschrittenen Leberzirrhose in der Regel dann notwendig, wenn der Patient immer wieder auftretende Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre entwickelt oder eine mit Medikamenten nicht mehr therapierbare Bauchwassersucht (Aszites) (= therapierefraktärer Aszites) oder auch immer wieder auftretende Leberkomata (= hepatische Encephalopathien). Zusätzlich zu diesen klinischen Beschwerden sollte die Leberfunktion, also die Produktionsleistung der Leber, deutlich eingeschränkt sein.
Wie schnell ein Patient mit einer dekompensierten Leberzirrhose, der bei Eurotransplant gelistet ist, ein Organangebot erhält, richtet sich nach dem sogenannten MELD Score (s.u.).
Indikation zur Lebertransplantation bei Lebertumoren Bei Patienten mit einer Leberzirrhose, insbesondere auf dem Boden einer Virusinfektion, aber auch aufgrund anderer Ursachen, besteht ein erhöhtes Risiko, einen Leberkrebs (=Hepatozelluläres Karzinom) zu entwickeln. Das Risiko ist sehr hoch und liegt bei ca. 2% / Jahr. Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen mit Bestimmung des Laborwertes AFP (= Alpha-Feto-Protein) und Durchführung einer Leberbildgebung (z.B. Ultraschall, Computertomographie (CT) oder Kernspinntomographie (MRT)) werden empfohlen.
Sofern das Hepatozelluläre Karzinom noch klein ist, bietet die Lebertransplantation eine Heilungschance. Andere Therapieverfahren des Hepatozellulären Karzinoms, wie eine Chemoembolisation (= TACE), eine ablative Therapie oder auch eine medikamentöse Therapie, z.B. mit Sorafenib (= Nexavar®) sind dagegen weniger effektiv. Eine Operation (= Resektion) des Hepatozellulären Karzinoms ist bei bestehender Leberzirrhose oft nicht möglich und hat ein hohes Risiko, dass es im Verlauf zum erneuten Auftreten eines Leberkrebses kommt. Nur bei Patienten ohne Leberzirrhose bietet die Operation ebenfalls eine Heilungschance.
Patienten, deren Leberkrebs von der Größe her die die sogenannten Mailand-Kriterien erfüllt, erhalten bei Eurotransplant "Sonder-Dringlichkeitspunkte". Die Mailand-Kriterien beziehen sich ausschließlich auf die Größe des Leberkrebses. Wächst der Leberkrebs innerhalb der Wartezeit über die Mailand-Kriterien hinaus, werden die Sonderpunkte bei Eurotransplant gestrichen. Zeigen die 3-Monatskontrollen hingegen eine stabile Tumorgröße innerhalb der Mailand-Kriterien, erhält der Patient alle 3 Monate weitere Zusatzwartepunkte. Dieses führt dazu, dass Patienten in der Regel nach ca. 1 - 1 ½ Jahren von Eurotransplant ein persönliches Organangebot erhalten, allerdings nur dann wenn der Leberkrebs innerhalb dieser Wartezeit nicht über die Mailand-Kriterien hinaus an Größe zugenommen hat.
Da leider das Risiko eines Tumorwachstums innerhalb der Wartezeit jedoch sehr hoch ist, sollte grundsätzlich über die Möglichkeit einer Lerberlebendspende (s.u.) nachgedacht werden.
Außer Leberkrebs (dem Hepatozellulären Karzinom) gibt es in der Leber auch andere bösartige Tumoren.
Hormon-produzierende Tumore ( sogenannte endokrine Tumore) können ebenfalls durch eine Lebertransplantation geheilt werden, sofern sich das Tumorleiden nur auf die Leber bezieht bzw. der übrige Tumor im Körper mit entfernt werden kann. Bei dem sogenannten Gallengangskrebs (= Cholangiozelluläres Karzinom), der leider insbesondere bei Patienten mit Primär Sklerosierender Cholangitis vorkommt, ist das Risiko, dass der Tumor nach der Transplantation wieder auftritt, sehr hoch. Nur in wenigen Ausnahmefällen, wenn der Tumor noch extrem klein ist und erfolgreich mit Chemotherapie und lokaler Bestrahlung vorbehandelt werden kann, kann über eine Transplantation nachgedacht werden.
Lebermetastasen eines Tumors, der primär in einem anderen Organ ansässig ist oder war, wie z.B. Metastasen eines Darmkrebses, können dagegen nicht durch eine Transplantation geheilt werden, da in diesem Fall die Tumorzellen bereits im gesamten Körper vorhanden sind.
Indikation zur Lebertransplantation bei akutem Leberversagen Ein akutes Leberversagen ist ein rasant fortschreitendes Krankheitsbild, bei dem es innerhalb weniger Tage zu einem kompletten Leberausfall kommt. In der Regel werden die Patienten aus voller Gesundheit mit Übelkeit, Erbrechen und manchmal Fieber krank. Innerhalb weniger Stunden und Tage entwickeln sich ein Leberkoma und ein Leberversagen. Eine notfallmäßige Transplantation ist in diesem Fall zur Rettung des Patienten notwendig. Sogenannte Leberersatzverfahren oder Leberdialysen können den Patienten meistens nur einige Stunden stabilisieren.
Ursache eines akuten Leberversagens können sowohl Viren sein, sowie auch Medikamente, giftige Pilze, Gefäßverschlüsse der Leber (= Budd Chiari-Syndrom) oder andere Erkrankungen.
MELD ScoreDer sogenannte MELD Score (= Model of Endstage Liver Disease) ist ein errechneter Wert, der statistisch gesehen das Risiko eines Patienten mit einer schweren Leberzirrhose innerhalb nächster Zeit zu versterben, widerspiegelt. Eurotransplant nutzt diesen MELD Score, um zu festzulegen, welcher Patient als nächstes ein Organangebot erhalten soll, also um die Dringlichkeit einer Transplantation einzustufen. Wartezeit spielt bei Eurotransplant, außer bei Sonderindikationen, wie z.B. bei Tumorerkrankungen, keine Rolle mehr. Der MELD Score errechnet sich nach einer bestimmten Formel aus drei Laborwerten: dem Bilirubin, dem Kreatinin und dem INR bzw. Quick-Wert. Es handelt sich damit um ein absolut objektives System, welches von der subjektiven Einschätzung eines Arztes oder Patienten unabhängig ist. Die Organverteilung bei Eurotransplant kann daher durch Patient und Arzt nicht beeinflusst werden. Bei wenigen Erkrankungen besteht die Möglichkeit, den Patienten über sogenannte Ausnahmeregelungen zu listen: Diese Ausnahmeregeln sind bei Eurotransplant klar definiert und dürfen nicht überschritten werden. Regelmäßige Prüfungen werden durchgeführt. Ausnahmeregelungen gibt es z.B. bei Patienten mit Leberkrebs, bei Patienten mir Primär Sklerosierender Cholangitis, bei Patienten mit Polycystischer Organdegeneration, bei Patienten mit Hyperoxalurie, bei Patienten mit Budd Chiari Syndrom, bei Patienten mit hepatopulmonalem Syndrom und anderen seltenen Erkrankungen. Patienten mit akutem Leberversagen werden unabhängig von dem MELD Score mit höchster Dringlichkeit vor den zirrhotischen Patienten bei Eurotransplant berücksichtigt. Auch hier müssen streng definierte Kriterien eingehalten werden, die Eurotransplant vorgibt und für den individuellen Patienten prüft. Die Lebertransplantations-OperationBei der Lebertransplantation wird dem Empfänger, mit Ausnahme weniger Stoffwechselerkrankungen, immer die gesamte Leber entfernt. Das transplantierte Organ kann dagegen entweder eine ganze Leber oder auch ein Teilorgan darstellen. Teilorgane wachsen innerhalb weniger Monate auf die ursprüngliche Größe zurück. Wie bei jeder Operation besteht auch bei der Transplantation ein Risiko zu sterben. Dieses Risiko richtet sich insbesondere danach, wie weit fortgeschritten die Lebererkrankung zum Zeitpunkt der Transplantation ist, welche weiteren Erkrankungen der Patient an anderen Organen aufweist und ob bereits Infektionen bestehen. Patienten mit chronischen Infektionen oder auch anderen Organerkrankungen, wie z.B. einem Nierenversagen, haben selbstverständlich ein höheres Risiko, dass Komplikationen auftreten. In der Operationsaufklärung vor der Transplantation wird jeder Patient über sein individuelles Risiko aufgeklärt. Dieses geschieht, sobald alle Voruntersuchungen abgeschlossen sind und der Patient auf die Warteliste aufgenommen wird. Im Verlauf kann bei Verschlechterung des Patienten eine erneute Operationsaufklärung notwendig werden. Patienten, die sich betreffend einer Lebertransplantation informieren möchten bzw. die von ihren Ärzten zur Beratung oder Durchführung einer Lebertransplantation aufgefordert werden, sollten sich in der Lebertransplantations-Ambulanz zunächst für ein Vorstellungsgespräch vorstellen. Hierfür ist eine telefonische Terminvereinbarung unbedingt notwendig. Für Erstvorstellung sollten alle medizinischen Unterlagen vom Hausarzt und von vorbehandelnden Kliniken unbedingt mitgebracht werden. Wird bei der ambulanten Vorstellung festgestellt, dass eine Lebertransplantation innerhalb der nächsten 1-2 Jahre notwendig scheint, erfolgt die Durchuntersuchung (= Evaluation) zur Listung zur Lebertransplantation.
Hierzu werden die Patienten in der Regel stationär im UKE aufgenommen. Bei entsprechendem Befinden des Patienten und Patientenwunsch kann ein Großteil der Untersuchung jedoch auch ambulant bzw. in anderen Krankenhäusern erfolgen.
Welche Untersuchungen notwendig sind, um das OP-Risiko einer Transplantation einzuschätzen, wird prinzipiell individuell festgelegt. Eine grobe Checkliste als Anhaltspunkt finden Sie hier. Bitte beachten Sie, dass nicht in jedem Fall alle Untersuchungen durchgeführt werden müssen.
Nach den erfolgten Voruntersuchungen für eine Transplantation, die auch ein Gespräch mit unserem Transplantationspsychologen beinhaltet, erfolgt die chirurgische Operationsaufklärung, die Narkosearztaufklärung zur Transplantation sowie ein Abschlußgespräch in der Regel mit Frau Prof. Dr. med. M. Sterneck, der Leiterin der Lebertransplantationsambulanz. Desweiteren werden unsere Transplantationskoordinatoren jeden Patienten betreff aller organisatorischen Punkte im Zusammenhang mit der Listung und der Lebertransplantation informieren.
In der Regel sind die Patienten für ca. 3-4 Wochen nach der Lebertransplantation im UKE stationär, zunächst einige Tage auf der Intensivstation, dann auf der Transplantationsstation 3G. Während des stationären Aufenthaltes wird meist auch eine Anschlußheilbehandlung in einer Rehabilitationsabteilung in die Wege geleitet. Diese tritt der Patient dann innerhalb von 2 Wochen nach Entlassung an. Ambulant werden alle frisch lebertransplantierten Patienten regelmäßig in der Lebertransplantationsambulanz betreut. Im ersten Vierteljahr nach Transplantation kann dieses sogar manchmal 2x wöchentliche Besuche erfordern. Anschließend verlängert sich der Abstand der notwendigen Kontrolluntersuchungen immer weiter bis zu einem 3 Monatsintervall. Außerdem werden die Untersuchungen dann abwechselnd beim Hausarzt und in der Lebertransplantationsambulanz durchgeführt.
Wichtig sind gerade zu Beginn nach Transplantation die Leberwerte sowie die Medikamentenspiegel engmaschig zu kontrollieren, um Abstoßungsreaktionen vorzubeugen.
Eine Berufstätigkeit kann je nach Zustand des Patienten zum Zeitpunkt der Transplantation meist (3)6-12 Monate danach wieder aufgenommen werden.
Fahrtkosten, die durch den Besuch in der Ambulanz der Lebertransplantation des Ambulanzzentrums UKE GmbHs hervorgerufen werden, können durch die Krankenkasse erstattet werden, sofern dieses vorher beantragt wird. Mit der Lebertransplantation stellen wir automatisch einen Antrag hierfür bei der Krankenkasse des Patienten für die ersten 3 Monate. Auf eine psychologische Betreuung vor und nach erfolgter Transplantation wird an unserem Zentrum besonderen Wert gelegt. Im Rahmen der Voruntersuchung zur Transplantation erfolgt dabei mit allen Patienten stets ein Informationsgespräch. Weitere Gespräche können nach Bedarf für den Organempfänger, aber auch für die Angehörigen mit vereinbart werden. In der Ambulanz steht hierzu unsere Transplantationspsychologin, Frau Ziegler, zur Verfügung.
Aufgrund der großen Fortschritte, die auf dem Gebiet der Lebertransplantation in den letzten 20 Jahren erzielt wurden, wächst der Bedarf an Organtransplantaten ständig, während andererseits die Bereitschaft zur Organspende nach dem Tode in der Bevölkerung stagniert. Aus diesem Grunde nimmt der Organmangel beständig zu, so dass leider heutzutage zunehmend Patienten auf der Warteliste für ein Lebertransplantat versterben.
Grundsätzlich ist es möglich und unbedingt anzuraten, vor der geplanten Spende bei der Krankenkasse des Empfängers eine Erstattung der Unkosten zu beantragen, die im Zusammenhang mit der Organspende entstehen, wie z. B. Verdienstausfall, Fahrtkosten etc.. In der Regel wird dies bewilligt. Sofern eine Lebensversicherung besteht, wird empfohlen den Versicherer vorab über die geplante Lebendspende in Kenntnis zu setzen. Uns sind bisher keine Fälle bekannt geworden, bei denen es daraufhin zu einer Veränderung des Versicherungsvertrages gekommen wäre. Der Arbeitgeber sollte informiert werden und ggf. seine Zusage eingeholt werden, dass der Arbeitslohn während der Zeiten der Arbeitsunfähigkeit bedingt durch die Lebendspende weitergezahlt wird, denn der Spender erhält keine offizielle Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, die die Fortzahlung seiner Bezüge durch den Arbeitgeber automatisch sichert. Die Information des Arbeitgebers ist notwendig um zu vermeiden, dass Sozialversicherungsbeiträge für die gesetzliche Krankenpflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung nicht weiter entrichtet werden. Erfolgen länger als einen Monat keine Beitragszahlungen, kann es sonst unter Umständen zu Beeinträchtigung des Versicherungsschutzes kommen. Ggf. sollte der Spender Beitragszahlungen freiwillig fortsetzen, insbesondere für die Kranken- und Pflegeversicherung. Detaillierte Informationen zur versicherungsrechtlichen Absicherung des Spenders erhalten Sie zum Beispiel auch unter www.blaek.de/docs/pat_info/Versicherungsrechtliche_Absicherung_Lebendorganspender.pdf Besteht ein Versicherungsschutz für Komplikationen durch die Spende? Organspender stehen nach § 2 Abs. 1 Nr. 13 b SGB VII unter Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung. Für das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ist die Landesunfallkasse der Freien und Hansestadt Hamburg zuständig. Der Versicherungsschutz umfasst alle Komplikationen und Spätfolgen der Organspende, sofern diese Ereignisse in wesentlichem ursächlichen Zusammenhang mit dem Spendevorgang stehen. |
