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Kataraktchirurgie am UKE

PD Dr. Andrea Hassenstein

Das Sehen wird schlechter ... . Dafür gibt es verschiedenste Gründe. Die genaue Diagnose kann Ihr Augenarzt stellen. Sollte der Graue Star (Linsentrübung) die Ursache sein, dann sind Sie bei uns richtig.

 

Kataraktchirurgie – Historie

Der Begriff Katarakt kommt aus dem Griechischen und bedeutet Wasserfall, so weiß getrübt waren die Linsen. Der Begriff Star resultiert aus dem starren Blick, der durch mangelnde Fixation bei schlechter Sehschärfe bedingt ist. Die Katarakt ist auch Synonym für den Grauen Star.

Erste Anfänge der Kataraktchirurgie fanden sich im Mittelalter, als die sogenannten Starstecher die durch die Katarakt erblindeten Menschen wieder sehend machen konnten. Unsteril arbeitend resultierte ein hohes Infektionsrisiko der operierten Patienten. Prinzip der Operation ohne Mikroskop war das Versenken der getrübten, harten Linse mit einem ‚Starmesser’ in den angrenzenden gelartigen Glaskörper.

Durch das Verlagern der Linse in den Glaskörper war die optische Achse wieder frei. Die Patienten waren zwar nicht mehr blind, aber die Linse mit ihrer Lupenfunktion fehlte. Den Patienten fehlte also ca. 12dpt Lupenwirkung für ein scharfes Bild im Sehzentrum. So konnten sie wieder Handbewegungen erkennen, aber ihnen fehlte die Brille als Lupenersatz für die Linse. Die Operation führte meist zu einer phakolytischen Reaktion auf die Linse und oft auch zu Infektionen durch das unsterile Arbeiten.

Die OP-Technik hat sich bis heute glücklicherweise grundlegend geändert.

Der Linsenmaßanzug für jeden Patienten im UKE

Anzug

Neu:
Wir können den stationären Patienten auch Speziallinsen ohne Zuzahlung anbieten!

Wir bieten unseren Patienten ein vollständiges Angebot modernster Linsen in höchster Qualität. In einem ausführlichen Aufklärungsgespräch und in Abhängigkeit von Patientenwünschen wird besprochen, ob Speziallinsen erforderlich und sinnvoll sind. Außerdem informieren wir Sie darüber, welches Kassenleistungen und welches Privatleistungen sind und ob die Teilnahme an einer unserer Studien für Sie in Frage kommt.

Die Standard-Katarakt-Operation wird üblicherweise in Tropfbetäubung durchgeführt (in 80% möglich). Bei sehr schwierigen Situation kann aber auch eine örtliche Betäubung oder Vollnarkose sinnvoll sein. Dies wird ausführlich zwischen Arzt und Patient besprochen. Ebenso ob die Operation ambulant oder stationär durchgeführt werden soll. Auch hier finden die meisten Operationen ambulant statt.

Heute:
Dem Patienten steht eine moderne standardisierte Kleinschnittchirurgie zur Verfügung, die durch kleine Schnitte von knapp über 2mm eine schnelle Wundheilung und optische Rehabilitation erlaubt. Dadurch sind ambulante Eingriffe sowie eine frühe Entlassung möglich.

Der Standard für eine Kataraktoperation ist eine faltbare Linse Acryllinse, mit scharfer Kante gegen den Nachstar und einer 6mm Optik. Die Schnittgröße beträgt 2,2 bis 2,4mm für den Implantationstunnel.

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Zielrefraktion:
Vor der Grauen Star Operation wird mit dem Patienten die gewünschte Refraktion für die Ferne besprochen. In der Regel wird der Patient auf Emmetropie für die Ferne, d.h. -0,5 dpt eingestellt, so dass er wie gewohnt seine Lesebrille weiter nutzen kann. Auch eine Einstellung für die Nähe ist machbar.

Sind beide Augen unterschiedlich in der Refraktion oder besteht ein höherer Refraktionsfehler, so muß der zu erwartende Unterschied zwischen beiden Augen (Anisometropie) angesprochen werden.

Je nach Situation des 2. Auges, muß die Refraktion anders eingestellt werden oder das 2. Auge zügig nach dem 1. operiert werden. Eventuell muss bei noch klarer Linse das Auge trotzdem als Refraktionsausgleich operiert werden (CLE = Clear Lens Exchange). Bei hoher Myopie wird die Zielrefraktion etwas myoper gewählt, mindestens -1,0 dpt.

In jedem Falle wird das postoperative Refraktionsergebnis mit dem Patienten besprochen.

Speziallinsen

Blaufilterlinsen:
Warum? Blaulichtwirkung
Das blaue Licht führte im Tierversuch zu einer schweren Schädigung des RPE und der Photorezeptoren trotz 30x kürzerer Expositionszeit (A. Wenzel et al., Kongressband ASCRS 2004, 515). Im in vitro Vergleich konnten die Blaufilterlinsen die RPE Zellen signifikant besser schützen als konventionelle IOLs (JCRS 2004).

Es konnte in verschiedenen Untersuchungen nachgewiesen werden, dass blaues Licht das retinale Pigmentepithel schädigt und dass Blaufilterlinsen letzteres besser schützen als konventionelle Linsen. Die eigene Linse ist ein natürlicher Blaufilter, der bei der Kataraktoperation entfernt wird. Daher ist ein Ersatz des physiologischen Blaufilters sinnvoll. Zudem soll der Blaufilter protektiv bei der altersbedingten Makuladegeneration sein. Die Blaufilterlinse hat keine Nachteile bei der optischen Wahrnehmung oder beim Farbsehen.

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Als Beispiel Polytech Hoya Blaufilterlinse, mit freundlicher Genehmigung

Asphärische Linsen:
Die sphärische Aberration ist die unterschiedliche Brechkraft der brechenden Medien bei initial achsparallel einfallendem Lichtstrahl. Die sphärische Aberration führt zu einer Unschärfe, Abnahme der Kontrastsensitivität. Neue asphärische Linsen gleichen diese Unschärfe aus durch eine asphärische Oberfläche. Die Kontrastsensitivität wird erhöht. Dies ist vor allem für nächtliche Autofahrer und jungen Patienten mit weiter Pupille sehr hilfreich. Die asphärische Linse wird bei uns aufgrund der guten Wirkung auf die Kontrastsensitivität trotz höherem Preis häufig ohne Zuzahlung verwendet.

Heparinbeschichtete Linsen:
Patienten mit häufigen Entzündungen im Auge, gerade im vorderen Augenabschnitt (Uveitis) leiden nach erfolgreicher Kataraktoperation unter Makrophagenablagerungen auf der Kunstlinse und unter Verklebungen der Pupille (Synechien). Dies kann durch heparinbeschichtete und hydrophile Acryllinsen (z.B. Polytech Biovue) minimiert werden, die eine höhere Biokompatibilität aufweisen und daher kaum Präzipitatbildung und Synechierung mit der IOL zeigen.
Patienten mit Uveitis können diese Linse bei uns ohne Zuzahlung erhalten.

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Als Beispiel Hoya Polytech heparinbeschichtete IOL

Torische Linsen:
Bei höherem Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) kann dieser ideal durch eine torische Linse ausgeglichen werden. Dies ist bei einem Astigmatismus ab 1,5 bis 2,0dpt sinnvoll. Es muß jedoch vorher geprüft werden, ob ein regulärer Astigmatismus vorliegt oder ein Keratoconus. In unserer speziellen refraktiven Sprechstunde werden die Patienten hinsichtlich einer torischen Linse beraten. Bei stabiler Situation bezüglich Refraktion nach Keratoplastik sind torische Linsen auch sehr gut geeignet, um einen Astigmatismus auszugleichen.

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Als Beispiel torische Linse der Firma Rayner, mit freundlicher Genehmigung

Add-On-Linsen:
Liegt bereits eine Pseudophakie vor und eine Anisometropie, so kann in den Sulcus eine spezielle AddOn-Linse eingesetzt werden. Diese besteht aus einer konvexen und konkaven 7mm Optik. Damit können sphärische und torische Anisometropien korrigiert werden. Aber auch beim Wunsch nach Brillenfreiheit können multifokale AddOn Linsen eingesetzt werden. Die AddOn-Linsen gibt es zum sphärischen, torischen Ausgleich und als Multifokal-IOL.

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Als Beispiel die Add-On-Linse der Firma 1stQ

Multifokale Linsen:
Die Multifokalen Linsen kann man prinzipiell in 2 Gruppen einteilen: Refraktion (Lichtbrechung) und Diffraktion (Lichtbeugung). Es gibt rein refraktive MF-IOLs (ReZoom) und kombinierte refraktiv-diffraktive Linsen (ReStor und Diffractiva 1stQ). Die mögliche Nahaddition ist unterschiedlich von 2,8dpt bis 3,5 dpt.
Die Linsen unterscheiden sich in ihrer Pupillenabhängigkeit (refraktiv – pupillenabhängig und diffraktiv – pupillenunabhängig) und in ihrer Sehschärfe im Intermediär- und Nahbereich. Die Linsen gibt es auch als asphärische Linsen und Blaufilterlinsen. Das Geheimnis des Erfolges und damit eines zufriedenen Patienten liegt in der richtigen Patientenauswahl. Es muß ein presbyoper Leidensdruck vorherrschen und der unbedingte Wunsch nach Brillenfreiheit. Es dürfen keine weiteren okulären Pathologien vorliegen, kein hoher Astigmatismus. Auch muß in einem ausführlichen Gespräch mit dem Patienten genau die Anamnese, die Erwartung an den Seheindruck, der gewünschte Sehbereich ohne Brille und die Vor- und Nachteile der Linse herausgefiltert werden. Nachteile der MF-IOL sind mögliche Glare, Halo und Lichtsensationen und verminderte Kontrastsensivitiät. Je ausführlicher die Patientenauswahl, desto zufriedener die Patienten nach der Operation.

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Als Beispiel die multifokale IOL Restor der Firma Alcon mit Blaufilter

Akkommodative Linsen:
Bei den akkommodativen Linse wird der akkommodative Effekt durch einen Shift-Effekt der IOL in anterior-posteriorer Richtung erreicht. Die Nachteile der MF-IOL mit Halos und verminderter Kontrastsensitivität entfallen hier. Die Nahsehschärfe ist meist geringer als bei der MF-IOL, da der Shift Effekt nicht so ausgeprägt ist. Bei Patienten, die vor allem Brillenfreiheit im Intermediärbereich wünschen, ist die akkommodative IOL besser als die MF-IOL. Die MF-IOL bietet v.a.im Nahsehbereich eine gute Sehschärfe ohne Korrektur. Daher ist eine genaue Befragung des Patienten für die richtige IOL-Auswahl von emminenter Bedeutung.

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Als Beispiel die Crystalens von Bausch & Lomb, mit freundl. Genehmigung

Aphakie (Linsenlosigkeit):
Liegt eine Aphakie vor, gibt es verschiedene Möglichkeiten der Korrektur:
Liegt noch ein Kapselrest ringförmig vor, kann problemlos sekundär eine dreistückige Standardlinse in den Sulcus implantiert werden. Dies wird auch routinemäßig bei kindlichen Aphakien nach Linsenabsaugung bei kongenitaler Katarakt durchgeführt. Wichtig ist hier, dass die IOL im Sulcus ausreichend stabile Haptiken zur Stabilisierung hat, so dass nur dreistückige IOL’s in Frage kommen.

Liegt eine Aphakie ohne ausreichenden Kapselsupport vor oder nach IC-Kataraktextraktion (Marfan-Syndrom), so muß die Linse in den Sulcus eingenäht werden. Hierfür wird eine PMMA-Linse mit Ösen in den Haptiken verwendet.
Alternativ können Irisfixierte (Artisan) oder Vorderkammer-Linsen eingesetzt werden. Die Artisanlinse (s.u.) kann bei Aphakie auch hinter der Iris fixiert werden, so dass man sie von außen nicht sieht, birgt jedoch das Risiko, dass sie in den Glaskörper abrutscht.

Aniridie oder Irissektordefekt:
Bei Aniridie und Aphakie gibt es Aniridielinsen, die ebenfalls sulcusgestützt sind. Diese gibt es in verschiedenen Farben grün, blau und braun oder in Irisprintoptik. Hier wird je nach Augenfarbe des Partnerauges die passende Farbe ausgewählt. Für Irissektordefekte gibt es spezielle Iris Prothetik Systeme (IPS) in verschiedenen Farben und Sektorgrößen. Diese sind für die Implantation in den Kapselsack vorgesehen.
Zudem gibt es noch eine künstliche Iris aus Silikon und Kunststoff, die dem Partnerauge entsprechend individuell angefertigt wird.

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z.B. farbige Aniridie-Linse der Firma Polytech, hier für Sulcusnahtfixation

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Künstliche faltbare Iris der Firma Human Optics

Operative refraktive Korrektur von Fehlsichtigkeiten:
Zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten bei jungen Menschen ist die übliche Therapie die Laserbehandlung der Hornhaut (Refraktive Laserbehandlung mit dem Excimer-Laser). Die übliche Korrektur von Fehlsichtigkeiten mit der Laser werden von +3dpt Hyperopie bis -8dpt Myopie durchgeführt. Bei höheren Fehlsichtigkeiten ist eine Laserbehandlung nicht mehr ausreichend, da zuviel Hornhautgewebe abladiert (‚verdampft’) werden müsste. Hier kommen chirurgische Verfahren zum Einsatz:

Hier wird zur bestehenden Linse eine zusätzliche Linse eingesetzt, um höhere Refraktionsfehler auszugleichen.

Die Artisan-Linse wird hierfür in der Iris an 2 Positionen fixiert. Hierbei kann man sphärische Korrekturen, aber auch torische Korrekturen vornehmen. Die Technik ist recht einfach, schnell, reversibel und kann durch entsprechende Position auch einen Astigmatismus ausgleichen. Nachteil ist ein möglicher Reizzustand durch die Irisfixation und eine nicht maximale Mydriasis.

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Als Beispiel die Artisan-IOL der Firma AMO, Abbott Medical Optics

Die Intraokulare Contactlinse (ICL) wird in den Sulcus zwischen Iris und kristalliner Linse eingesetzt. Vorteil ist, dass man die Linse von außen nicht sieht. Allerdings kann durch ihre Lage zur Linse sie kataraktauslösend sein. Eine torische Korrektur ist hier nicht möglich. Sie ist ideal bei höherer Myopie, da dann hier auch genug Platz im Sulcus ist.

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Die Vorderkammerlinse (Cachet) ist mit den Haptiken im Kammerwinkel abgestützt. Die früheren VKL hatten den großen Nachteil, dass die VKL doch einen Endothelkontakt hatte, so dass langfristig ein Endothelverlust mit meist bullöser Keratopathie folgte. Das Design der neuen VKLen ist durch Abwinklung in der VK so optimiert, dass dies praktisch ausgeschlossen ist, außer bei ständigem Augenreiben durch den Patienten. Eine der neuesten VKLen ist die Cachét Linse von Alcon. Sie ist zur Korrektur von höheren Myopien von -5dpt bis -15dpt geeignet, also in dem Bereich, wo die Laserkorrektur nicht mehr weiterhilft. Die Linse ist sehr gut rotationsstabil und zeigt auch in mehrjährigen Kontrollen keine Synechien, Glaukom oder Endothelverlust.

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Vorderkammerlinse Cachet der Firma Alcon

Liegt beim Wunsch eines refraktiven Eingriffes bereits eine beginnende Linsentrübung vor, lohnt sich ein sogenannter ‚Clear Lens Exchange’, d.h. die kristalline Linse wird vorzeitig entfernt als refraktiver und visusbessernder Eingriff.

Die Ausführungen zeigen, dass es mittlerweile ein sehr großes Spektrum an Intraokularlinsen gibt, die zu verschiedensten Indikationen und Erfordernissen eingesetzt werden können, von der Standard-Kataraktoperation zur rekonstruktiven Aniridie-Sulcus-Linse bis hin zu jeglichen refraktiven Intraokularlinsen.

Sollte nach einer Kataraktoperation (auch vielleicht einer lange zurückliegenden) noch eine Restrefraktion vorliegen, die störend ist, so kann neben einer sogenannten Add-On-Linse (Sandwich-Prinzip) auch eine Laserbehandlung durchgeführt werden (Bioptic, in Kooperation mit Care Vision im UKE). Hierbei wird der refraktive Rest an der Hornhaut korrigiert (durch Laserstrahlen ‚verdampft’). Bei geringen Werten kommt eher die Laserbehandlung in Frage, bei größerer Anisometropie wird man sich für die Add-On-IOL entscheiden. Aber alles wird je nach Patient und Wunsch individuell entschieden.

Grundsätzlich wird in einem ausführlichen Patientengespräch die Bedürfnisse und Beschwerden des Patienten geklärt und entsprechend die richtige Linse sowie Beratung hinsichtlich Vor- und Nachteilen erläutert. So kann der passende maßgefertigte Linsenanzug für jeden Patienten gefunden werden.

Ausblick in die Zukunft:
Die derzeitige Wissenschaft beschäftigt sich neben der Entwicklung immer dünnerer Linsen für noch kleinere Mikroinzisionschirurgie (MICS) mit der Entwicklung von Linsen zum Erhalt der Akkommodation unterschiedlicher Konzepte (multifokale oder akkommodative Linse) und zur Korrektur von Aberrationen höherer Ordnungen.
Mit dem Erhalt der Akkommodation kann die jugendliche Situation wiederhergestellt werden. Die Korrektur höherer Aberrationen mit z.B. indiviuduell angefertigten (customized) Linsen kann zu besserer Sehschärfe als je zuvor führen (‚Adlerauge’).

Katarakt-Team: PD Dr. Hassenstein, Prof. Klemm, PD Dr.Linke, Dr. Katz

Wir können unseren Patienten eine Linse von höchster Qualität ohne Zuzahlung anbieten (Standardlinse asphärisch mit Blaufilter), die sonst keine Kassenleistung ohne Zuzahlung beinhalten. Wir beraten Sie gerne, welche Linse optimal für Sie passt und erforderlich ist. Auf Speziallinsen sind wir als Universität spezialisiert.
Die Katarakt-Sprechstunde findet jeden Tag vormittags in unserer Poliklinik statt (Leitender Oberarzt Dr. R. Schwartz).
Machen Sie einen Termin in unserer Poliklinik zur Beratung:

Ansprechpartner: Privatdozentin Dr. A. Hassenstein, Oberärztin
hassenstein@uke.uni-hamburg.de
Tel. 040-74105-3113 (Oberarzt-Sekretariat)

Hassenstein
Priv. Doz. Dr. Andrea Hassenstein, Oberärztin
Klemm
Prof. Dr. Maren Klemm, Oberärztin
Linke
PD Dr. Stephan Linke, Oberarzt
Katz
Dr. Toam Katz, Facharzt
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Letzte Änderung: Lars Wagenfeld, 05.05.2013

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