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Bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose (z. B: Hepatitis C Zirrhose, Hepatitis B Zirrhose, Haemochromatose, Primär Biliäre Zirrhose, autoimmune Hepatitis, Morbus Wilson, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, sekundär biliärer Zirrhose, u.a.)
Eine Indikation zur Lebertransplantation sollte i.d.R. bei Patienten geprüft werden, bei denen ein Child B bzw. Child C Zirrhose besteht oder bei denen ein MELD-Score größer/gleich 15 vorliegt oder bei denen eine Leberzirrhose mit reduzierter Lebersynthesefunktion (Quick < 55%) plus mindestens eine lebensbedrohliche Komplikation von Seiten des portalen Hypertonus (Aszites, rezidierende encephalopathische Entgleisungen, rezid. Oesophagusvarizen) oder eine fortschreitende Kachexie besteht.
Patienten mit dekompensierter ethyltoxischer Zirrhose sollten vorgestellt werden, wenn der Patient bereit ist, Alkoholabstinenz einzuhalten. Eine Listung erfolgt frühestens nach 6-monatiger Alkoholabstinenz. Regelmäßige Kontrollen zur Alkoholabstinenz mit Bestimmung des Ethanol-, Methanol-Spiegels, CDT-Spiegels sowie der Ethylglucuronid-Auscheidung im Urin werden über unsere Ambulanz durchgeführt. Desweiteren könnte ggf. eine Anbindung in der psychiatrischen Abteilung unseres Hauses mit Aufnahme in das Alkohol-Motivationsprogramm erfolgen.
Bei Patienten mit Hepatitis C Zirrhose kann eine antivirale Therapie mit dem Ziel der Virusfreiheit zum Zeitpunkt der Transplantation sinnvoll sein, um das Rezidivrisiko der Hepatitis C Infektion nach Transplantation zu senken. Eine rechtzeitige Vorstellung der Patienten mit Hepatitis C Zirrhose zur Planung antiviraler Therapie im Hinblick auf eine Transplantation ist sinnvoll.
Auch bei Patienten mit Hepatitis B Zirrhose ist es ein wichtiges Ziel vor Transplantation Virusfreiheit zu erreichen, um das Rezidivrisiko der Erkrankung nach Transplantation zu senken. Eine rechtzeitige Vorstellung der Patienten in der Transplantationsambulanz zur Steuerung der antiviralen Therapie im Hinblick auf die geplante Transplantation ist sinnvoll.
Patienten mit Primär Sklerosierender Cholangitis
Die Indikation zur Lebertransplantation sollte überprüft werden, wenn Interventionen (Dilatation, Stentung) an den Gallenwegen notwendig werden oder eine dekompensierte Leberzirrhose besteht.
Patienten mit Hepatozellulärem Karzinom
Die Indikation zur Transplantation sollte grundsätzlich geprüft werden, solange kein extrahepatischer Befall vorliegt. Die beste Prognose besteht für Patienten bei geringer Tumorausdehnung (Mailand-Kriterien: entweder 1 RF < 5 cm oder bis 3 RF je < 3 cm).
Patienten mit Budd Chiari-Syndrom
Bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose auf dem Boden eines chronischen Budd Chiari-Syndroms oder bei akutem Verschluss der Lebervenen sollte die Indikation zur Transplantation bzw. zum TIPS als überbrückende Maßnahme bzw. zur Antikoagulation/Lysetherapie geprüft werden. Dieses kann in der Transplantationsambulanz erfolgen.
Evaluation der Patienten zur Lebertransplantation
Vor Aufnahme auf die Warteliste wird ein umfangreiches Check-up Programm durchgeführt, um maligne Erkrankungen sowie chronische inapparente Infektionen auszuschließen. Ferner sollen signifikante kardiopulmonale Erkrankungen ausgeschlossen werden. Häufig werden die Patienten zur Evaluation stationär in der I.Medizinischen Klinik des UKEs aufgenommen.
Evaluation zur Leber-Lebendspende
Für weitere Informationen besuchen Sie die Seiten der Klinik und Poliklinik für Hepatobiliäre Chirurgie und Transplantationschirurgie.
1. Intervall der Nachsorge:
Im Allgemeinen würden wir empfehlen, Nachuntersuchungen in folgenden Abständen durchzuführen.
Entlassung
3 Monate post transplant 1-2x wöchentlich
3 - 9 Monate post transplant alle 1-3 Wochen
9 - 12 Monate post transplant alle 4-6 Wochen
1. - 2. Jahr post transplant alle 4 Wochen Kontrolle
ab 2. Jahr post transplant alle 6 - 12 Wochen
Als kleines Checkup sollten immer erfolgen:
In der Regel würden wir vorschlagen, dass die Patienten im 1. Jahr post transplant abwechselnd bei Ihnen und bei uns zur Vorstellung kommen, danach ist eine Vorstellung im UKE meist nur noch in größeren Abständen (siehe Transplantationspass) erforderlich bzw. jederzeit bei Bedarf.
2. Die Calcineurininhibitoren Cyclosporin A bzw. Tacrolimus:
Die Calcineurininhibitoren Cyclosporin A bzw. Tacrolimus stellen in der Regel die wichtigste Säule in der immunsuppressiven Therapie dar. Beide Medikamente sind sog "Critical dose drugs", sodass die Medikamentenspiegel regelmäßig überprüft werden müssen.
Bitte beachten Sie, dass Cyclosporin in verschiedenen pharmakologischen Formulierungen mit unterschiedlichen Handelsnamen auf dem Markt ist. Wir verordnen derzeit stets das Originalpräparat Sandimmun Optoral® bzw. das entsprechende gleichwertige Importprodukt Sandimmun Neoral®. Sofern eine Umstellung auf andere Cyclosporinpräparate aufgrund von äußeren Regularien nicht vermieden werden kann, müssen engmaschige Kontrollen der Spiegel sowie Kurz-AUCs (Spiegelbestimmung 2h, 4 und 8 h nach Medikamenteneinnahme) erfolgen, um die Vergleichbarkeit der Exposition des Patienten gegenüber des neuen, möglicherweise anders resorbierten und verstoffwechselten Cyclosporins zu gewährleisten und Abstoßungsreaktionen zu verhindern.
Häufige Nebenwirkungen der Calcineurininhibitoren Cyclosporin A bzw. Tacrolimus
3. Die mTor Inhibitoren Everolimus und Sirolimus
Die mTor Inhibitoren Everolimus (Certican®) und Sirolimus (Rapamune®) sind potente Immunsupressiva, die prinzipiell nach Lebertransplantation additiv oder auch Ersatz für die Calcineurininhibitoren eingesetzt werden können. Beide Substanzen sind bisher jedoch nicht für lebertransplantierte, sondern nur für nieren- bzw. herztransplantierte Patienten zugelassen. Ein Einsatz kann daher nur in Ausnahmefällen bzw. nach Genehmigung durch die Krankenkasse bzw. im Rahmen von klinischen Studien erfolgen.
Der Vorteil von Sirolimus und Everolimus gegenüber den beiden Calcineurininhibitoren (Tacrolimus und Cyclosporin) ist insbesondere die sehr geringe Nephrotoxizität sowie die fehlende Neurotoxizität. Außerdem zeigen zahlreiche Daten, dass die Inzidenz bzw. Rezidivrate von Malignomen nach der Transplantation geringer ist, da diese Substanzgruppe antiproliferativ wirkt.
Auch bei der Einnahme dieser Substanzen ist die Bestimmung eines Zielspiegels vor Einnahme des Medikaments erforderlich.
Wichtige Nebenwirkungen von Everolimus/ Sirolimus
Interaktion zwischen den Immunsuppressiva Cyclosporin. Tacrolimus, Everolimus oder Sirolimus mit anderen Medikamenten.
4. Aufgrund von deutlichen Interaktionen, bedingt durch den gemeinsamen Abbau über CYP 3A4, bitten wir folgende Medikamente nur nach Rücksprache mit uns zu verordnen! Die Interaktionen der einzelnen Substanzklassen sind unterschiedlich stark, siehe auch Vermerke in Klammern. Kombinationen mit diesen Medikamenten können zu einem toxischen Anstieg der Medikamentenspiegel, bzw. zu einem kritischen Abfall derselbigen führen:
Sollten Sie unsicher sein, ob ein Medikament bei Ihrem Patienten eingesetzt werden kann sprechen Sie uns gerne an (s. Arzt-Hotline oben).
5. Mycophenolat Mofetil (CellCept®)/ Mycophenolsäure (Myfortic®)
Häufig werden diese Substanzen additiv zu Calcineurininhibitoren oder mTOR-Inhibitoren eingesetzt, um die Zielspiegel und damit Nebenwirkungen letztgenannter zu reduzieren. Nur Cellcept® ist für lebertransplantierte Patienten zugelassen, Myfortic® nur für Nierentransplantierte.
6. Häufige Nebenwirkungen von Mycofenolat Mofetil / Mycophenolsäure
Um rechtzeitig eine Dosisreduktion der Medikation bzw. ein Absetzen von CellCept® in Betracht zu ziehen, ist es wichtig, das Differentialblutbild regelmäßig zu kontrollieren. Es wird die Kontrolle des Differentialblutbilds im 1. Monat der Behandlung wöchentlich, im 2. und 3. Monat der Behandlung 2 x monatlich und dann in monatlichen Abständen bis Ende des 1. Behandlungsjahres empfohlen. Danach sollten mindestens alle 3 Monate Blutbildkontrollen erfolgen.
Wir würden Sie bitten, bei Auftreten einer signifikanten Anämie oder Neutropenie mit uns Rücksprache zu halten.
7. Diagnose von Abstoßungsreaktionen:
Klinische Symptome:
Ggf. Fieber, Ikterus, Schwäche, größtenteils aber klinisch völlig unauffällig!
Laborchemisch:
Anstieg insbesondere der GGT und AP, später der Transaminasen und des Bilirubins.
Diagnosesicherung erfolgt durch Leberpunktion, daher bitte bei Verdacht umgehende Vorstellung.
8. Diagnostik bei CMV-Infektion:
Um eine CMV-Reaktivierung bzw. Neuinfektion zu diagnostizieren, würden wir den CMV-pp 65-Schnelltest oder alternativ eine CMV PCR empfehlen. Klinische Relevanz haben CMV Infektionen bei lebertransplantierten Patienten insbesondere in den ersten 3 Monaten post transplant oder im Zusammenhang mit bakteriellen Infektionen.
9. Zahnextraktion:
Vor einer geplanten Zahnextraktion sollte eine antibiotische Prophylaxe, z.B. mit Ampicillin, einem Cephalosporin oder Ciprofloxacin durchgeführt werden.
Es empfiehlt sich, 12 Stunden vor Extraktion mit der Therapie zu beginnen und sie 3 Tage nach der 1. Dosis zu beenden.
10. Antihypertensive Medikation:
Bei RR-Werten >135/80!
Wir würden empfehlen, generell die Einstellung zunächst mit einem Betablocker (Bisoprolol oder Metoprolol) bzw. bei Diabetes oder leichter Niereninsuffizienz mit einem ACE-Hemmer evtl. plus Diuretikum (Cave: Hyperkalämie, z. B. Ramipril plus Hydrochlorothiazid) zu beginnen. Aus der Gruppe der Ca-Antagonisten ist Amlodipin günstig aufgrund der fehlenden Interaktion mit dem Calcineurininhibitoren, führt aber leider häufig zu peripheren Ödemen, insb. Knöchelödemen. Alternativ kann dann Nitrendipin versucht werden
11. Entwicklung eines Diabetes
Generell empfehlen wir die Einstellung mit Insulin. Als orales, schwach wirkendes Antidiabetikum kommt am ehesten Glimepirid (z. B. Amaryl#) in Frage. Die Verordnung von Metformin ist aufgrund der erniedrigeten Kreatininclearance der lebertransplantierten Patienten häufig eingeschränkt.
12. Hypercholesterinaemie
Der HMG-CoA-Reduktasehemmer Pravastatin oder Fluvastatin eignet sich am besten bei Patienten unter Cyclosporin oder Tacrolimus zur Senkung des Cholesterinspiegels, da diese Substanzen nicht über Cytochrom P450 3A4 metabolisiert werden. Allerdings sollten auch hier Kontrollen der CK-Werte erfolgen. Bei Patienten die einen mTor Inhibitoren erhalten können bei schwächeren Interaktionen unter Spiegelkontrolle auch die anderen Statine eingesetzt werden.
13. Impfungen:
Generell sind alle Impfungen mit Totimpfstoffen unter Immunsuppression möglich, wenngleich viele Patienten keinen sicheren Impfschutz entwickeln.
Wir empfehlen:
Lebendimpfstoffe sollten nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden!
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