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Zeichnung: Tumor des Pankreakopf

Erkrankungen und Therapie

Akute Pankreatitis

Die akute Pankreatitis ist eine schwere, potentiell lebensbedrohliche Erkrankung. Der Krankheitsbeginn ist typischerweise plötzlich mit einem heftigen Oberbauchschmerz, der zu den Seiten ausstrahlt und häufig als gürtelfömig beschrieben wird. Zusätzlich können Übelkeit, Erbrechen und Blähbauch (Meteorismus) mit Darmlähmung (Darmparese) auftreten. Bei schwerem Krankheitsverlauf entwickeln die Patienten Fieber, es kommt zu einem Blutdruckabfall (Hypotonie) und einem beschleunigten Puls (Tachycardie) (Schockzeichen) bis hin zu einem Multiorganversagen.

Ursachen

Die akute Pankreatitis ist in den meisten Fällen eine Folge von aufgestautem Bauchspeicheldrüsensekret, zum Beispiel durch einen Gallengangsstein (Choledocholithiasis), der vor der Einmündung in den Zwölffingerdarm (Duodenalpapille) eingeklemmt ist und damit das gemeinsamen Abflussgebiet des Bauchspeichels und der Galle verlegt. Der Bauchspeichel staut sich zurück, beginnt die Bauchspeicheldrüse selbst anzudauen und führt in der Folge zu einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis).

Als weitere Ursachen kommen in Frage:

Nur einigen Fällen lässt sich keine Ursache finden (idiopatische Form).

Unterschiedliche Schweregrade der akuten Pankreatitis

Durch die Schädigungen ihrer Zellen ist die Bauchspeicheldrüse in ihrer Funktion deutlich eingeschränkt. Je nach Ausprägung der Entzündung kann es zum Absterben der Zellen kommen (Nekrosen). In Abhängigkeit vom Krankheitsverlauf /Schweregrad bilden sich Nekrosestrassen mit übergreifen auf andere Organe. Das Ausschwemmen von Schadstoffen/Toxinen führt dann zu einer systemischen Reaktion mit zum Teil lebensbedrohlicher Beeinträchtigung des Herzkreislaufsystems.

Akut ödematöse Pankreatitis

Diese Form findet man in 80-85% der akuten Pankreatitis. Es handelt sch hierbei um die leichtere Form, die meist auf das Organ beschränkt bleibt. Die Funktionsstörung der ödematös geschwollenen Bauchspeicheldrüse ist meist nur vorrübergehend und heilt in den meisten Fällen ohne bleibende Dauerschäden aus.

Akut nekrotisierende Pankreatitis

Die akute nekrotisierende Pankreatitis stellt die schwerste Verlaufsform der Pankreatitis dar. Hierbei kommt es zu einer massiven Zerstörung des Bauchspeicheldrüsengewebes mit der Bildung von Nekrosenstraßen (aus zerstörtem Gewebe), die auch auf Nachbarorgane übergreifen können. Durch die Verteilung von freigesetzten Substanzen im gesamten Köper, kann es zum Versagen weiterer Organe , wie beispielsweise der Lunge und der Niere kommen. Diese Form hat eine hohe Sterblichkeit. Im Falle der Ausheilung bleiben in der Regel dauerhaft Schäden in Form von Funktionsverlust der Bauchspeicheldrüse (Diabetes mellitus, exokrine Pankreasinsuffizienz) zurück. Das abgestorbene Gewebe kann unter Umständen auch später noch zu Komplikationen führen und weitere Behandlungen notwenig machen.

Behandlung

Die akute Pankreatitis muss in einer Klinik überwacht und behandelt werden. Die Patienten müssen, in Abhängigkeit vom Schweregrad der Entzündung, zunächst nüchtern beleiben, um die Bauchspeicheldrüse nicht weiter zu stimulieren. Sie erhalten über einen zentralen Venenkatheter (ZVK) Flüssigkeit, parenterale Ernährung, Schmerzmittel und weitere Medikamente als Infusion. Die Vitalzeichen (Blutdruck, Puls, Atmung (Sauerstoffsättigung)), die Urinausscheidung werden ebenso wie die Entzündungszeichen und die Blutsalze im Blut regelmäßig überprüft. Häufig muss diese Überwachung auf einer Intensivstation erfolgen. Abhängig vom Krankheitsverlauf kann auch eine operative Behandlung erforderlich werden.

Endokopische Intervention

Ist ein mechanisches Hindernis, wie z.B. ein eingeklemmter Gallenstein Ursache der Abflussstörung die zur Entwicklung der akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung geführt hat, kann dieses in vielen Fällen endoskopisch geborgen werden und somit der Abfluss wieder hergestellt werden. Dabei wird die Papille im Zwölffingerdarm mit dem Endoskop (ähnlich einer Magenspiegelung) aufgesucht, intubiert und der Schließmuskel der Papille eingeschnitten, um den Durchtritt für den Stein zu erweitern oder einen Stent (Röhrchen) einzulegen, welcher den Abfluss gewährleistet.

Operative Behandlung

Eine Operation kann beispielsweise bei einer bakteriellen Infektion der nekrotischen Areale erforderlich werden oder wenn sich der Gesundheitszustand des Patienten trotz Ausschöpfung aller zur Verfügung stehenden intensivmedizinischen Maßnahmen immer weiter verschlechtert. In diesen Fällen werden die nekrotischen Areale ausgeräumt und Drainagen eingelegt, über welche diese Gebiete gespült werden können. Je nach Verlauf kann auch eine wiederholte offen chirurgische Spülung erforderlich werden. Dies hängt entscheidend vom Ausmaß des Befundes an der Bauchspeicheldrüse selber, sowie der Beteiligung der Nachbarorgane ab. Dabei wird soviel gesundes Gewebe wie möglich erhalten.

Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis)

Die chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung ist eine kontinuierlich oder schubweise verlaufende Erkrankung, bei der die Bauchspeicheldrüse zunehmend die Funktion verliert ausreichend Hormone und Verdauungsenzyme zu produzieren (exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz). In über 80% der Fälle ist als Ursache ein chronischer Alkoholmissbrauch zu finden. Seltener finden sich ein rezidivierendes Auftreten einer akute Pankreatitis und eine Mucoviszidose, ganz selten gibt es andere vererbte Formen der chronischen Pankreatitis, durch Medikamente induzierte Formen, Fälle einer autoimmunen Entzündung (Autoimmunpankreatitis) und Fälle in denen man keine Ursache findet (idiopathisch).

Am meisten leiden die Patienten unter schwersten chronisch-rezidivierenden Oberbauchschmerzen. Diese sind kontinuierlich oder rezidivierend und strahlen häufig gürtelförmig in den Rücken aus. Weitere Symptome entstehen durch den Ausfall des funktionellen Bauchspeicheldrüsengewebes. So kommt es beispielsweise aufgrund des Mangels an Verdauungsenzymen zu den Symptomen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz mit Blähbauch, Übelkeit, voluminösen, übel riechenden, glänzenden Fettstühlen. Gleichzeitig verlieren die Patienten aufgrund der mangelnden Resorption an Nahrung an Gewicht. Zusätzlich können die Patienten bei fortschreitender Zerstörung von Bauchspeicheldrüsengewebe durch die chronische Entzündung eine Blutzuckerkrankheit entwickeln.

Da bei 90-95% der chirurgischen Patienten mit chronischer Pankreatitis ein Problem im Bereich des Pankreaskopfes wie z.B. Unregelmäßigkeiten des Pankreasgangs oder einem entzündlichen Tumor vorliegt, gilt der Pankreaskopf als Schrittmacher dieser Erkrankung. Diese Schwellung des Pankreaskopfes verursacht die Komplikation in den anatomisch benachbarten Organen, insbesondere eine Verlegung des Gallenganges (Choledochusstenose). Dadurch kann ein Ikterus (Gelbsucht) entstehen. Weiterhin kann bei einer Kompression des Zwölffingerdarms (Duodenalstenose) der Speisebrei aus dem Magen nicht mehr den Zwölffingerdarm in die weiteren Dünndarmabschnitte passieren. Als weitere Komplikationen der chronischen Pankreatitis treten Pankreaspseudozysten, Pankreasabszesse, Bauchspeicheldrüsensteine (Pankreatikolithiasis), Milz- und Pfortaderthrombosen auf. Zusätzlich haben Patienten mit einer chronischen Pankreatitis ein erhöhtes Risiko einen bösartigen Bauchspeicheldrüsentumor (Pankreaskarzinom) zu entwickeln.

Diagnostisch lassen sich im Rahmen von Laboruntersuchungen die endokrine und exokrine Pankreasinsuffizienz nachweisen. In der Bildgebung wird auf Verkalkungen der Bauchspeicheldrüse geachtet (kalzifizierende Pankreatitis) und auf die Pankreasgangarchitektur. Typisch sind unregelmäßig weite und enge Gangsysteme (perlschnurartig) mit und ohne Bauchspeicheldrüsensteinen (Pankreatikolithiasis). In der Bildgebung (CT, MRT) kann die gleichzeitige Abbildung der unterschiedlichen Stadien der Entzündung nicht von einem bösartigen Tumor unterschieden werden. In der radiologischen Diagnostik können weiterhin Komplikationen wie Einengung des Gallenganges (Choledochusstenose), Einengung des Zwölffingerdarmes (Duodenalstenose), Pseudozysten oder eingeblutete Pseudozysten nachgewiesen werden. Von zentraler Bedeutung ist der Ausschluss eines bösartigen Tumors.

Konservative Therapie

Patienten mit chronischer Pankreatitis, in aller Regel charakterisiert durch therapierefraktäre Schmerzen stellen für den behandelnden Arzt nach wie vor eine therapeutische Herausforderung dar. Bislang ist konservativ keine kausale Therapie möglich. Da fast alle Patienten mit einer chronischen Pankreatitis Schmerzen haben, steht die Schmerztherapie an erster Stelle der symptomatischen Therapie. In Abhängigkeit der weiteren Befunde und Symptome stehen andere Optionen wie endoskopische Interventionen zur Verfügung. Bei entzündungsbedingten exokrinen und endokrinen Funktionsverlusten ist die Substition von Bauchspeicheldrüsenenzymen und die Therapie der Blutzuckerkrankheit (Diabetes mellitus) notwendig. Im akuten Schub ist je nach Schweregrad die akute Versorgung wie bei der akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung notwendig.

All diese Maßnahmen sind rein symptomatisch und beeinflussen das Fortschreiten der Krankheit und das Wiederkehren des nächsten Schubes nicht. Dies bedeutet in der Regel einen fortschreitenden Funktionsverlust der Bauchspeicheldrüse und nicht zuletzt aufgrund der erhblichen, wiederkehrenden Schmerzen eine langfristige Einschränkung der Lebensqualtät.

Indikation zur operativen Therapie

Die Hauptindikation stellen therapierefraktäre Schmerzen dar. Darüber hinaus bestehen aber auch weitere Indikationen aufgrund Bauchspeicheldrüsenentzündung-assoziierter Organkomplikationen, wie beispielsweise eine durch einen Pankreaskopftumor verursachte Galleabflussstörung oder eine Behinderung der gastroduodenalen Passage. Auch endoskopisch nicht dauerhaft zu kontrollierende Pankreaszysten in Verbindung mit Pankreasgangauffälligkeiten oder konservativ nicht beherrschbare interne Pankreasfisteln können eine Operationsindikation darstellen. Nicht selten gelingt der Ausschluss eines bösartigen Tumors trotz intensiver Diagnostik nicht sicher, so dass auch in diesen Fällen eine definitive Abklärung durch eine Operation herbeigeführt werden muss. Der optimale Therapieansatz sollte all diese Probleme gleichzeitig angehen. Dabei wird bislang noch kontrovers diskutiert, ob das Vorliegen eines segmentalen Pfortaderhochdrucks für sich allein eine Indikation zur chirurgischen Intervention darstellt.

In Studien konnte eindeutig gezeigt werden, dass durch eine frühe operative Sanierung mittels organ-schonender Verfahren die Funktion der Bauchspeicheldrüse bestmöglich erhalten und dass langfristig die Lebensqualität durch Beseitigung oder Minderung der Schmerzen signifikant verbessert werden kann.

Das Auftreten von Komplikationen, wie das Auftreten eines Ikterus durch Kompression des Gallenganges (Choledochusstenose), Einengung des Zwölffingerdarmes (Duodenumstenose), von Pankreaspseudocysten und -abszessen erfordert ebenfalls eine operative Intervention.

Grundsätzlich gilt für die Pankreaschirurgie der Pankreatitis soviel gesundes Gewebe zu erhalten als möglich, um eine bestmögliche Bauchspeicheldrüsenfunktion zu gewährleisten.

Moderne organschonende Operationen bei Chronischer Pankreatitis

Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektionen

Hierbei wird das Bauchspeicheldrüsenkopfgewebe im Kopfbereich ausgeschält unter Erhaltung des Zwölffingerdarmes. Diese Operation wird in der Regel bei chronischer Pankreatitis angewandt (Operation nach Beger). Je nach Ausbreitung der Entzündung, wird neben einer umschriebenen Resektion im Pankreaskopfbereich der Pankreasgang der Länge nach gespalten (Operation nach Frey), um einen widerstandsfreien Abfluss des Bauchspeichels zu gewähren. Auf die Resektionsfläche der Bauchspeicheldrüse wird eine Dünndarmschlinge zur Drainage des Bauchspeichels genäht.

Hamburg Modifikation

Bei fortgeschrittener Erkrankung mit einem großen, entzündlichen Pankreaskopftumor und ausgeprägten, langstreckigen Pankreasgangveränderungen kann das Resektionsausmaß individuell den jeweiligen Erfordernissen angepasst werden. Diese am UKE entwickelte Operation erlaubt ein für den einzelnen Patienten maßgeschneidertes Operationsverfahren. So soll bei effektiver Behandlung der Beschwerden (in der Regel stärkste Schmerzen) durch Entfernung des krankhaft veränderten Gewebes, so viel als möglich gesundes Bauchspeichel-drüsengewebe erhalten bleiben um so neben einer bestmöglichen Funktion des Organs auch die natürliche Passage durch den Zwölffingerdarm zu erhalten. Darüber hinaus kann so ein bösartiges Geschehen ausgeschlossen werden.

Bauchspeicheldrüsentumore

Es gibt viele unterschiedliche Bauchspeicheldrüsentumore. Wenn sich nicht eine chronische Pankreatitis hinter dem Tumor verbirgt, muss immer ein bösartiger Tumor (Karzinom) zu 100% ausgeschlossen werden. In der Bauchspeicheldrüse können sich das duktale Adenokarzinom, das undifferenzierte Karzinom, das adenosquamöse Karzinom, das muzinöse, nicht zystische Karzinom, das Siegelringkarzinom, das neuroendokrine Karzinom, das Azinuszellkarzinom und die IPMN (intraduktale papilläre Neoplasie) entwickeln.
Den allerdings mit Abstand häufigsten Tumor der Bauchspeicheldrüse stellt das duktale Adenokarzinom dar. Die Tumorzellen entstammen bei diesem Krebs den Pankreasausführungsgängen. Dieses zeichnet sich durch ein äußerst aggressives Wachstum und eine extrem schlechte Überlebensprognose aus. Das Pankreaskarzinom macht nur zirka 2% der bösartigen Tumore insgesamt aus, ist aber die viert häufigste Todesursache durch bösartige Tumore. Dies spiegelt die Aggressivität der Tumore wieder.

Die unterschiedlichen Krebsformen der Bauchspeicheldrüse weisen sehr unterschiedliches Verhalten auf, so dass die jeweilige Krebsform einen großen Einfluss auf die Therapie hat. Die jeweilige Tumorform lässt sich meist erst während der Operation in einer Schnellschnittuntersuchung feststellen. Daraus ergibt sich die individuelle Therapiestrategie mit der jeweiligen Operation. So ist beispielsweise die Langzeitprognose nach Entfernung eines neuroendokrinen Karzinoms auch bei vorhandenen Tochtergeschwülsten in der Leber und bei fortgeschrittener Größe mit Infiltration benachbarter Organe durch eine Operation deutlich zu verbessern. Bei gleicher Ausbreitung ist im Falle eines duktalen Adenokarzinoms der Bauchspeicheldrüse die operative Therapie prognostisch in der Regel nicht sinnvoll.

Die Bauchspeicheldrüsentumore haben keine Frühsymptome. Häufig kommt es zu unspezifischen Symptomen (so genannte B-Symptomatik), wie Abgeschlagenheit, verringerte Leistungsfähigkeit, ungewollter Gewichtsverlust, intensives nächtliches Schwitzen, erhöhte Blutzuckerspiegel (Diabetes mellitus), Auftreten von Fettstuhlgang und von Thrombosen.

Die neuroendokrinen Tumore sind insgesamt selten. Diese fallen gelegentlich aufgrund ihrer Hormonproduktion durch entsprechende zusätzlich Symptome auf, wie Unterzuckerung mit Schwitzen, Hitzegefühl, Schwindel, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörung, rezidivierende Magengeschwüre und Sehstörungen. Neuroendokrine Tumore der Bauchspeicheldrüse treten gehäuft auf mit anderen Tumoren von hormonproduzierenden Organen. Ursächlich für das gemeinsame Auftreten von Tumoren in der Bauchspeicheldrüse, den Nebenschilddrüsen und der Hypophyse findet sich eine Mutation in einem bestimmten Gen. Die wird als MEN-1 (multiple endokrine Neoplasie Typ 1) bezeichnet. Die Entartungstendenz ist bei neuroendokrinen Tumoren der Bauchspeicheldrüse unterschiedlich groß. Bei Gastrinomen (Tumor der Gastrin profuziert) und nicht hormonproduzierenden neuroendokrinen Adenomen (gutartige Tumore) der Bauchspeicheldrüse liegt das Risiko einen bösartigen Tumor (neuroendokrines Karzinom) zu entwickeln über 50%, so dass eine Resektion des Tumors empfohlen wird.

Die etwas spezifischeren auftretenden Symptome sind von der Lokalisation des Tumors abhängig, so kommt es bei Tumoren des Bauchspeicheldrüsenkopfes zu:
Schmerzlose Gelbsucht (Ikterus): Dazu zählen gelbliche Verfärbung der Skleren (der normalerweise weiße Anteil des Augapfels), der Haut und der Schleimhäute, bierbraune gefärbter Urin, allgemeines Jucken der Haut (Pruritus) ohne das Auftreten von Schmerzen. Diese Symptome sprechen für eine Abflussstörung der Galle in den Zwölffingerdarm durch einen Tumor im Bereich des Pankreaskopfes. Eventuell tritt eine Begleitpankreatitis auf.

Magenentleerungsstörungen: Bei verdrängenden Wachstum gegenüber des Zwölffingerdarmes, kann zu Passagestörungen kommen, so dass die Patienten nach dem Essen Magenschmerzen bekommen und die Nahrung wenige Stunden nach dem Essen wieder erbrechen müssen.

Tumore im Bauchspeicheldrüsenkörper und -schwanzbereich machen seltener Symptome. Bei Einwachsen des Tumors in Nervenfasern (Plexus coeliacus) kommt es zu chronischen und progredienten Rückenschmerzen.

Bösartige Tumore der Bauchspeicheldrüse sitzen in 70% der Fälle im Bauchspeicheldrüsenkopf, in 20% im Bauchspeicheldrüsenkörper und in 10% im Bauchspeicheldrüsenschwanz. Als Risikofaktoren zur Entwicklung gelten neben einer familiären Belastung Peutz-Jeghers-Syndrom, Familliäres Pankreaskarzinom, Rauchen und Bauchspeicheldrüsenentzündungen.

Therapieoptionen bei bösartigen Tumoren

In der westlichen Welt sterben jählich ungefähr 150 000 Patienten an einem Bauchspeicheldrüsenkarzinom, davon 40 000 in Europa. Damit ist das Bauchspeicheldrüsenkarzinom die 4-5 häufigste Todesursache bei Krebsleiden in der westliche Welt und damit zählt es zu den aggressivsten Krebserkrankungen überhaupt. Die radikale chirurgische Entfernung des Tumors stellt nach wie vor die einzige Behandlungsmöglichkeit zur Heilung des Bauchspeicheldrüsenkrebses dar. Ein frühes Tumorstadium hat eine bessere Prognose. Als zusätzliche Therapieoptionen stehen neben der operativen Tumorentfernung die Chemotherapie und die Bestrahlung zur Verfügung. In Abhängigkeit von der Tumorart, des ermittelten Tumorstadiums (klinisches Staging) und der körperlichen Verfassung werden individuell mit dem Patienten die Therapieoptionen erörtert und ein Konzept der Therapie erarbeitet.

Indikation zur Operation

Die Indikation zur Operation steht bei der Diagnose einer unklaren Pankreasraumforderung, bei der ein bösartiger Tumor nicht zu 100% ausgeschlossen werden kann. Im Rahmen einer Exploration des Bauchraums entweder mittels Laparoskopie (Schlüssellochmethode) oder Laparotomie (konverntioneller Bauchschnitt) wird eine histologische Abklärung durch mikroskopische Untersuchung von entferntem Gewebe in der Pathologie noch während der Operation durchgeführt. Von diesen Ergebnissen hängt die weitere Therapie ab.

Kurative Operation

Die Kurative Operation (curare = heilen) setzt sich zum Ziel den Patienten langfristig zu heilen, dass heißt den Tumor während der Operation komplett zu entfernen, dass er weder an der gleichen Stelle als Lokalrezidiv noch in anderen Organen als Metastasen wiederauftreten sollte. Die Vorraussetzung für eine kurative Operation liegt in der lokalen Begrenzung des bösartigen Tumors und erfordert eine radikale Operation. Darunter versteht man die Entfernung des Tumorgewebes mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand zum Tumor hin. Zusätzlich werden die Lymphknoten entlang der Lymphabflusswege radikal mit entfernt. Trotz der notwendigen Radikalität unter Einhaltung aller onkologischen Prinzipien, wird darauf geachtet so wie funktionelles Bauchspeicheldrüsengewebe zu erhalten wie möglich. Das entfernte Gewebe wird dem Pathologen zugeschickt, der die endgültige Stadieneinteilung vornimmt. In Abhängigkeit vom pathologisch ermittelten Stadium wird mit den Spezialisten der Onkologie überprüft, ob eine weitere (adjuvante) Chemotherapie oder Bestrahlung notwendig ist.

Palliative Operation

Die Palliative Operation (pallium = Mantel) ist dann indiziert, wenn der Patient an einem fortgeschrittenen Tumorstadium leidet und man ihm durch eine so klein wie möglich gehalten Operation Symptome und drohende Komplikationen nimmt. Das Ziel ist es dem Patienten so lange wie möglich die best mögliche Lebensqualität zu erhalten. Auch im Anschluss an eine palliative Operation kann eine Chemotherapie oder eine Bestrahlung die Lebensqualität verbessern und das Fortschreiten des Tumors bremsen. Zur palliativen Therapie gehört auch eine ausreichende Schmerztherapie mit Medikamenten und andere Therapieformen.

Entscheidung: kurative Operation oder palliative Operation

Die Entscheidung über die individuelle Therapie ist zum einen vom individuellen Zustand des Patienten, Eigenschaften des Tumors und der davon abhängigen Prognose abhängig. Die unterschiedlichen Krebsformen der Bauchspeicheldrüse weisen ein sehr unterschiedliches Verhalten auf, so dass die jeweilige Krebsform einen großen Einfluss auf die Prognose hat. Somit hat die Tumorart einen großen Einfluss auf die operativen Strategie. Die letzte Informationsquelle zur Tumorart stellt die intraoperative Schnellschnittuntersuchung dar. So ist beispielsweise die Langzeitprognose nach Entfernung eines neuroendokrinen Karzinom auch bei vorhandenen Tochtergeschwülsten in der Leber und bei fortgeschrittener Größe mit Infiltration benachbarter Organe durch eine Operation heilbar oder deutlich zu verbessern. Im Fall eines duktalen Adenokarzinoms der Bauchspeicheldrüse ist die Prognose bei einem fortgeschrittenen Tumorstadium eine komplette operative Therapie prognostisch nicht sinnvoll

In der überwiegenden Anzahl der Patienten kann trotz extensiver und moderner Diagnostik die Entscheidung, ob eine Operation in kurativer Intention durchgeführt werden kann erst während der Operation gefällt werden. Daher werden bis auf wenige Ausnahmen die meisten Patienten einer explorativen (diagnostischen) Operation zugeführt.

Therapie des (bösartigen) Duktalen Adenokarzinoms der Bauchspeicheldrüse

Bei Vorliegen eines histologisch gesicherten duktalen Adenokarzinoms wird zunächst die lokale und prognostische Operabilität geprüft. Wenn sich dabei keine Fernmetastasierung zeigt und auch eine lokale Operabilität vorliegt wird eine kurative Resektion angestrebt. Die Operation richtet sich nach der Lokalisation des Karzinoms. Das exakte Vorgehen wird vom Lokalbefund abhängig gemacht. Grundsätzlich gilt: so radikal wie nötig zu operieren und so viel Gewebe zu erhalten wie möglich. So wird die Whipple'sche Operation gern Magen erhaltend (Pylorus erhaltend) operiert. Eine Lokalisation des Karzinoms im Bauchspeichel-drüsenschwanz dagegen eine Pankreaslinksresektion mit Entfernung der Milz (Splenektomie). Bei beiden Opertionen werden immer die Lymphknoten des Lymphabflusses mit entfernt (radikale Lymphadenektomie).

Wenn im Rahmen der Exploration Tochtergeschwulste in der Leber (Lebermetastasen) oder eine Tumoraussaat in die Bauchhöhle (Peritonealkarzinose) festgestellt werden, wird eine palliative Operation angstrebt.

Die folgende Operation ist abhängig von der bereits bestehenden Symptomatik (Magenausgangsstörung durch eine Duodenalstenose, schmerzloser Ikterus durch eine Kompression des Gallenganges) oder der drohenden Komplikation durch die Lokalisation des Tumors.

In Einzelfällen führen wir bei einzelnen Lebermetastasen im Rahmen von Studien eine palliative Whipple'sche Resektion mit Entfernung der Metastasen durch, um die Symtome zu beseitigen und die Lebensqualität zu verbessern. Dies wird im Einzelfall allerdings nur nach ausführlichster Aufklärung des Patienten in Betracht gezogen.

Therapie des Neuroendokrinem Karzinoms des Pankreas

Das neuroendoktine Karzinom der Bauchspeicheldrüse verhält sich nicht so aggressiv wie das duktale Adenokarzinom. Daher profitiert der Patient eventuell auch bei größeren und bereits gestreuten Karzinomen von einer radikalen Entfernung des Tumors und seiner Streuherde (Metastasen). Dies muss in jedem Einzelfall individuell geprüft und mit dem Patienten besprochen werden.

Therapie der zystischen Pankreastumore

Zystische Tumore der Bauchspeicheldrüse können gutartige oder bösartige Tumore sein. Teilweise besitzen diese eine Potenz sich von einem gutartigen hin zu einem bösartigen Tumor zu entwickeln. Daher sollte zum einen zur Sicherung des Verhaltens (gutartig oder bösartig) eine Operation erfolgen. Diese Operationen können häufig organschonend durchgeführt werden.

Explorative Laparoskopie und Explorative Laparotomie

Der Tumor und die Tumorart lassen sich erst in einem Schnellschnitt während der Operation sichern. Während der Operation lässt sich auch erst endgültig die Entfernbarkeit des Tumors ermitteln (Größe, Infiltration von großen Gefäßen und der Umgebung, Ausbreitung von Tumorzellen auf dem Bauchfell, Vorhandensein von Tochtergeschwulsten (Metastasen) in der Leber). Erst nach dieser intraoperativen Bestandsaufnahme wird die jeweils individuelle Therapie festgelegt.

Operation nach Whipple

Die Operation hat sich zur "Standartoperation" für Tumor des Bauchspeicheldrüsenkopfs seit Mitte des 20. Jahrhunderts entwickelt. Bei dem so genannten klassischen Whipple-OP wird der Bauchspeicheldrüsenkopf in einem Stück mit dem Zwölffingerdarm, einem Anteil des Magenausganges und einem Teil des Gallenganges entfernt. Zusätzlich werden die Gallenblase und die umgebenden Lymphknoten entfernt.

Um den Abfluss aus dem Magen und der Gallenflüssigkeit, sowie der von dem Rest der Bauchspeicheldrüse produzierten Bauchspeichel wiederherzustellen, werden diese Strukturen mit Dünndarmschlingen wieder an die Passage angeschlossen. Zur Rekonstruktion gibt es viele verschieden Möglichkeiten. Je nach Fall wird diese Operation im Sinne des Organerhaltes modifiziert, wobei der Magen mitsamt seinem Magenpförtner (Pylorus) komplett erhalten bleibt.

Pankreas-Linksresektion

Entfernung des Bauchspeicheldrüsenschwanzes, eventuell auch des Bauchspeicheldrüsenkörpers. Die Schnittfläche der Bauchspeicheldrüse wird verschlossen und in der Regel wird eine Darmschlinge auf die Wundfläche genäht. Diese Operation kann mit und ohne Entfernung der Milz durchgeführt werden.

Pankreassegmentresektion

Hierbei wird bei zentral sitzenden Tumoren ein Teil aus der Mitte, dem Bauchspeicheldrüsenkörper entfernt. Zur Rekonstruktion des Bauchspeichelabflusses wird eine Darmschlinge auf die beiden Resektionsflächen der Bauchspeicheldrüse genäht. Dabei kann das gesamte Bauchspeicheldrüsen-gewebe im Pankreaskopf- und schwanzbereich erhalten werden. Diese moderne organsparende Operationstechnik hat den Vorteil, dass große Teile der gesunden Bauchspeicheldrüsenanteile geschont werden können, welche früher bei den älteren Operationsverfahren geopfert werden mussten. Pankreassegmentresektionen können beispielsweise bei gutartigen- und Borderlinetumoren oder Metastasen durchgeführt werden.

Palliative Operationen

Palliative Operationen sind zum Ziel gesetzt durch möglichst kleine operative Eingriffe die bestehenden Symptome und Komplikationen zu beseitigen und zu erwartende Symptome und Komplikationen vorzubeugen. Zu den häufigsten Symptomen gehören der Aufstau des Gallengangs und Verlegung des Zwölffingerdarms. Als palliative Eingriffe werden Umgehungen für diese Engstellen angelegt (biliodigestive Anastomose, Gastroenterostomie).

Biliodigestive Anastomose

Der Gallengang wird an eine Dünndarmschlinge angeschossen, so dass die Galle direkt in den Darm abfließen kann und nicht mehr die Engstelle im Bauchspeicheldrüsenkopf passieren muss.

Gastroenterostomie

Verbinden des Magens mit einer Dünndarmschlinge zur Umgehung eines durch den Tumor komprimierten Zwölffingerdarms.

Umgehungsmöglichkeit der Zwölffingerdarmpassage für den Nahrungsbrei durch eine vordere Gastroenterostomie

Palliative Tumorentfernungen

In Einzelfällen können unter Studienbedingungen bei inoperablen Tumoren Tumorentfernungen durchgeführt werden, wie z.B. die Operation nach Whipple, unter der Zielsetzung der Schmerzreduktion, Erhalt beziehungsweise Verbesserung der Lebensqualität und Reduktion der Tumormasse zur Verbesserung der Ausgangssituation für eine anschließende Chemotherapie.

Minimalinvasive Pankreaschirurgie

Die minimalinvasive Chirurgie (Schlüssellochtechnik) findet im Rahmen der Pankreaschirurgie immer häufiger Anwendung. Dabei geht es über die diagnostische Bauchspiegelung (explorative Laparoskopie) weit hinaus mit resezierenden Verfahren bei z. B. gutartigen oder Borderline-Tumoren. Die Verwendung des laparoskopischen Operationsroboters (daVinci®) ist hierbei häufig sinnvoll, da er bei unzugänglichen Operationsbereichen, wie der Bauchspeichel-drüse, äußerst präzises Vorgehen ermöglicht. Die laparoskopischen Bauchspeicheldrüsen-operationen sind bis jetzt noch keine Standartoperationen und werden deshalb nur ausgewählten Fällen durchgeführt.

Tumornachsorge

Für den weiteren Verlauf der Erkrankung ist eine engmaschige Nachsorge extrem wichtig. Die Tumornachsorge wird in enger Zusammenarbeit mit dem Hausarzt durchgeführt. Sie erfolgt in regelmäßigen Abständen nach Operation. Dabei wird in verschiedenen Untersuchungen kontrolliert, ob es zu einem erneuten lokalen Auftreten des Tumors (Lokalrezidiv) oder zur Ausbildung von Tochtergeschwulsten (Metastasen) zum Beispiel in der Leber gekommen ist.

Zur Nachsorge werden üblicherweise folgende Untersuchungen durchgeführt:

Die erforderlichen Untersuchungen werden je nach Fall individuell angepasst und in Abhängigkeit von den Ergebnissen durch zusätzliche Untersuchungen ergänzt.

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Bauchspeicheldrüsenverletzung (=Pankreastrauma)

Durch ein kräftiges stumpfes Oberbauchtrauma, Schuss- oder Stichverletzung kann es zu Verletzungen der Bauchspeicheldrüse kommen. Meistens finden sich solche Verletzungen im Bauchspeicheldrüsenkörperbereich vor der Wirbelsäule.

Der Schweregrad der Verletzung wird in IV° eingeteilt:
I°: Prellung der Bauchspeicheldrüse
II°: Parenchymzerreißung mit Erhalt der Kapsel und des Ganges
III°: Parenchym- und Kapselzerreißung der Bauchspeicheldrüse mit Austritt von Bauchspeichel
IV°: Pankreasgangzerreißung mit folgender Pankreatitis, Bauchfellentzündung (Peritonitis), Nekrosenbildung.

Diagnostisch muss der Grad der Verletzung gesichert sein. Die Patienten I-II° benötigen zunächst eine intensivmedizinische Überwachung.

Bei Verletzung der Kapsel muss eine Laparotomie erfolgen, um den Defekt zu verschließen oder durch eine aufgenähte Dünndarmschlinge (Pankreatikojejunostomie) zu drainieren.

Bei Verletzung des Pankreasganges, kann der linke Anteil über eine Jejunumschlinge drainiert werden und das offene Parenchym des Pankreascaput verschlossen werden.

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Letzte Änderung: Andreas Plate, 22.05.2008