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| Home > Zentren > Zentrum für Operative Medizin > Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie > Koloproktologie

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

in unserer proktologischen Funktionseinheit werden die Erkrankungen des Afterbereichs (= Proktos) durch eine umfassende Diagnostik abgeklärt und nach modernsten chirurgischen Methoden behandelt, insbesondere das Hämorrhoidalleiden, die Analfisteln und -fissuren, Stuhlinkontinenz sowie alle Formen des Darmvorfalls (Rektumprolaps). Zur fachgerechten Diagnostik proktologischer Erkrankungen stehen alle wichtigen Untersuchungsmethoden zur Verfügung,

Sprechstunde :
Dienstags 9:00-16:00 Uhr;
Stomasprechstunde nach telefonischer Vorabsprache
Terminvergabe unter Tel.: 040 / 7410 - 56120

Ansprechpartner:    OA Dr. A. Kutup; kutup@uke.uni-hamburg.de
                                Dr. M. Nentwich; m.nentwich@uke.de

Zur Beantwortung weiterer Fragen zu diesem Thema stehen Ihnen die Mitarbeiter der Klinik gerne zur Verfügung, die Sie über die angeführten Links per E-Mail erreichen können. Ferner können Sie uns Anregungen und Kritik übermitteln.

 

Untersuchungstechniken

Rektoskopie, Proktoskopie
Die Untersuchung des Rektums und des Analkanals mit Hilfe eines starren Instruments gehört zu jeder proktologischen Basisuntersuchung; diese erfolgen in

Linksseiten- oder Steinschnittlage. Die Untersuchungsdauer beträgt im Allgemeinen ca. 5-10 Minuten, eine Sedierung ist in aller Regel nicht erforderlich. In Ausnahmefällen kann der Untersuchungsvorgang auch in einer kurzen Narkose erfolgen.
Die Koloskopien ( = vollständige Dickdarmspiegelungen) werden durch die Ärzte der Klinik für interdisziplinäre Endoskopie ausgeführt.

Endosonografie
Diese spezielle Ultraschalluntersuchung dient dazu, die Darmwand und die unmittelbar neben dem Darm liegenden Strukturen (perirektales Fett, Prostata etc.) darzustellen. Hierzu wird eine Ultraschallsonde in das Darmlumen eingeführt;
Die Indikationen zur Durchführung dieser Untersuchung sind:
- Das Staging von Rektum- und Analkarzinomen (Beurteilung der Eindringtiefe von Rektum- und Analwandprozessen) vor einer geplanten Operation oder einer evtl. multimodalen Therapie
- Die morphologische Diagnostik des Sphinkterorgans sowie die Planung schließmuskelerhaltender Eingriffe.
Die Untersuchungsdauer beträgt ca. 10.15 Minuten.

Analmanometrie
Die "Schließmuskeldruckmessung" beinhaltet die Bestimmung des Ruhedrucks, des willkürlichen Verschließdrucks und vieler weiterer Parameter des Schließmuskelapparats durch Einführen einer Katheters (Durchzugsmanometrie). Prüfung des rekto-analen Inhibitionsreflexes (RAIR), der rektalen Compliance sowie der Perzeption, etc.

Untersuchungsdauer ca. 20 Minuten.  

Radiologische Untersuchungen:
Kolontransitzeitbestimmung
Defäkografie
Kolonkontrasteinlauf
Beckenboden-MRT
Diese Untersuchungen werden durch die Ärzte der Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie ausgeführt.

 

Analabszess, Analfistel

Analabszesse sind abgekapselte, eitrige Entzündungen im Bereich nahe des Afters. Typischerweise verursachen diese Abszesse insbesondere auf Druck (z. B. beim Sitzen) Schmerzen und bilden zumeist eine tastbare Schwellung mit Rötung und Überwärmung aus. Nicht selten ist die Ursache solcher sogenannten periproktischen Abszesse eine Analfistel, die sich noch nicht vollständig durch die Haut entwickelt hat und folgend einen Eiterverhalt verursacht.

Analfisteln sind Verbindungsgänge zwischen dem Analkanal und der Haut der Analregion. Meistens haben diese Entzündungsgänge ihren Ursprung in entzündeten Afterdrüsen, den sogenannten Proktodealdrüsen, die im Analkanal liegen. Über den Fistelkanal entleert sich meist eitriges Sekret, bei einer Verbindung zum Rektum oder Anus evtl. auch Stuhl. Solch eine Fistel kann als Residuum eines abgeheilten periproktischen Abszesses zurückbleiben. Insbesondere Patienten mit einem Morbus Crohn neigen zur Ausbildung von Fisteln und Abszessen.

Therapie:
Die einzig wirksame Behandlung besteht in einer vollständigen Entfernung von Abszess und/oder Fistelgang. Entscheidend für die Art der Behandlung und Prognose ist dabei der Fistelverlauf in Bezug zum Sphinktersystem und zum Anorektum bzw. die Fistelmündung in Blase, Harnröhre oder Scheide.
Bei therapierefraktären Analfisteln muss immer ein Morbus Crohn oder eine Acne inversa ausgeschlossen werden, da Fistelungen die im Rahmen dieser Erkrankungen auftreten anders behandelt werden müssen als "gewöhnliche" Fisteln.
Als Behandlungsmöglichkeiten stehen folgende Techniken, je nach Fisteltyp, zu Verfügung:

Inzision

Nach sterilem Abwaschen des Operationsgebietes wird die Fistel mittels einer Knopfsonde vorsichtig in voller Länge gesichert. Anschließend wird das Fisteldach über der liegenden Sonde gespalten und die Wundränder weit abgetragen. So kann das eitrige Sekret abfließen und die Entzündung abheilen. Je nach Typ und Lage der Fistel müssen eventuell Anteile des Schließmuskels mit entfernt werden. Eine Fistelinzision ist nur dann einsetzbar, wenn nur ein geringer Teil des Schließmuskels durchtrennt werden muss (Schonung der Kontinenz).

Exzision / Fistulektomie
Eine weitere, häufige Operationsmethode ist die Ausschneidung der Fistel bzw. die Fistulektomie mit ggf. gleichzeitigen plastischen Verschluss. Dabei wird die Fistel entlang der Sonde in toto mittels Elektrokauter herausgeschnitten und somit das erkrankte Gewebe komplett entfernt. Die innere Fistelöffnung im Rektum- oder Analkanal wird ebenfalls ausgeschnitten und durch ein kleines Schleimhautläppchen verschlossen. Diese Operationsmethode ist vor allem bei atypisch verlaufenden Fisteln mit hohem sphinkterdurchbohrenden Gang indiziert.

Analfistelplug
Die Behandlung von hohen Analfisteln ist mit einem erhöhten Risiko für eine postoperative Kontinenzstörung verbunden. Durch plastische Verfahren kann der Schließmuskel geschont und somit postoperative Kontinenzprobleme reduziert werden. Beim Analfistelplug handelt es sich um ein biomedizinisches Produkt aus Dünndarmsubmukosa des Schweins. Im Gegensatz zu den konventionellen Verfahren erfolgt hier keine Exzision des Entzündungsherdes und Naht des Schließmuskels, sondern lediglich eine Kürretage (=Säuberung) des Fistelgangs und anschließendem Verschluss mit der Biomembran. Diese Biomembran dient als Matrix für das Einsprossen von körpereigenem Gewebe. Somit wird die Okklusion des Fistelgangs durch resorbierbares Material angestrebt. Voraussetzung für die Verwendung des Plugs ist jedoch die Möglichkeit der Sondierung der Fistel und die Lokalisierung der inneren Fistelöffnung.

Martiusflap
Bei erneuten, wiederaufgetretenen rektovaginalen bzw. vesikovaginalen Fisteln kann durch die Interposition von körpereigenem Gewebe ein Fistelverschluss erzielt werden. Grundlage der Martius-Plastik ist ein gestielter Fettlappen aus den Schamlippen. Durch die Interposititon von gut durchblutetem Gewebe sollen die Rektum- und Vaginalnähte voneinander separiert und geschützt werden.

Gracilisplastik
Die Musculus gracilis (ein langer, schmaler Muskel an der Oberschenkelinnenseite) Plastik ist ebenfalls eine effektive und sichere Technik zur Behandlung komplexer rektovaginaler und rektourethraler Fisteln unterschiedlicher Ursache. Grundsätzlich muss die Gracilisplastik als wesentlich aufwendiger und belastender als die Martiusplastik angesehen werden und kommt demnach in den meisten Fällen nur nach Versagen anderer Techniken zur Anwendung. Ziel des Verfahrens ist die Verstärkung des Raumes zwischen Enddarm und Scheide durch Zwischenschaltung des gut durchbluteten Muskels.

 

Hämorrhoidalkomplex

Allgemeines
Hämorrhoiden, sind schwammartige Gefäßpolster (sogenannte arteriovenöse Schwellkörper) und ein regelhafter Bestandteil des Analkanals. Der Verbund aus arteriovenösen Verbindungen in der Rektumschleimhaut mit einem Flechtwerk aus glatter Muskulatur, elastischen Fasern und Bindegewebe bildet die anatomische Grundlage des "Corpus cavernosum recti". Diese cavernösen Polster sind eine wichtige Komponente des Kontinenzorgans und gewährleisten den gasdichten Verschluss. Nach aktueller Lehrmeinung sind vergrößerte Hämorrhoiden Folge einer Desintegration der muskulären und elastischen Komponenten des Anorektums durch ein Absinken des arteriovenösen Schwellkörpers. Vergrößern sich diese Gefäßpolster, kann diese Ursache verschiedenster Beschwerden sein:

Symptome
. anale Blutung
. Nässen
. Juckreiz
. Druckgefühl
. Schwellung
. Gefühl unvollständiger Stuhlentleerung
. Schmerzen
. Stuhlschmieren

Je nach Ausmaß der Vergrößerung des Hämorrhoidalkomplexes wird das Hämorrhoidalleiden in verschiedene Stadien (mit unterschiedlicher Therapie) eingeteilt:

Stadieneinteilung

Stadium1: Proktoskopisch sichtbare Polster, Blutung, Juckreiz, Nässen
Stadium 2: Knoten prolabieren bei der Defäkation, retrahieren sich spontan, verursachen Blutungen, Juckreiz, Nässen, Fremdkörpergefühl und ein
Empfinden der unvollständigen Stuhlentleerung.
Stadium 3: Prolaps bei Defäkation, noch reponibel, Symptome wie im Stadium 2, zusätzlich beginnende Inkontinenzproblematik.
Stadium 4a: akuter Hämorrhoidalprolaps, inkarzeriert und thrombosiert
Stadium 4b: chronisch fibrosiert, irreponibel, Blutung möglich, aber eher selten,
(Analprolaps) häufig Ekzem und Hygieneprobleme.

Behandlungsverfahren
Barron-Ligatur

Ihre Domäne ist das 2° -ige Hämorrhoidalleiden. Dabei wird die Hämorrhoide durch ein Gummiband „abgeschnürt“.
Vorteil: einfach, schnell und nahezu schmerzfrei
Der etwa 3 Minuten in Anspruch nehmende „Eingriff“ wird von den meisten Patienten gut vertragen. Die mittelfristige Erfolgsquote liegt bei 70%iger Beschwerdefreiheit in den folgenden 5 Jahren. Daher ist diese Therapieform der Sklerosierungstherapie vorzuziehen.

Segmentale Hämorrhoidektomien
Das Standardverfahren stellt die Technik der segmentalen Hämorrhoidektomie (z. B. nach Milligan-Morgan) unter Vollnarkose oder Spinalanästhesie dar.

Staplerhämorrhoidopexie, Operation nach Longo
Nur bei zirkulärem Hämorrhoidalleiden eignet sich diese Operationsmethode. Dabei wird mit Hilfe eines in den Analkanal eingeführten Klammernahtgerätes knapp oberhalb der Hämorrhoidalzone die distale Rektumschleimhaut zirkulär entfernt und die Hämorrhoidalzone nach oben verlagert (sog. Lifting). Da die Klammernaht oberhalb der Hämorrhoidalbasis platziert wird, liegt sie in einer unempfindlichen Zone, so dass die postoperativen Beschwerden sehr gering sind oder gar fehlen. Hauptindikation stellt das Hämorrhoidalleiden im Stadium 2 und 3 da.
Operationsdauer maximal 20 Minuten, Voll- oder Rückenmarksnarkose, kurzer Krankenhausaufenthalt (1-2 Tage).

Analplastische Operationen

"Hohe Schule" der Hämorrhoidaltherapie: Elimination des Krankheitsherdes unter rekonstruktiven Gesichtspunkten, komplette Anodermerhaltung, Wiederherstellung des Analkanals, präparatorisch und rekonstruktiv anspruchsvolle Operation. Durch die vollständige Elimination des erweiterten Schwellgewebes sind diese als einzige rezidivsicher und können allen Formen des Hämorrhoidalleidens gerecht werden. Als fast geschlossene Methode führt sie überwiegend zu minimalen, oft kaum nachweisbaren Narbenbildungen mit entsprechend exzellenten funktionellen Resultaten und hoher Patientenzufriedenheit. Beispielsweise sei hier die Operation nach Fansler-Arnold genannt, bei der die Analhaut wieder durch eine Analplastik wieder hergestellt wird.


Rektozele

Eine Rektozele entsteht, wenn die rectopelvine Faszie zerreißt oder chronisch überdehnt wurde; ebenso wird eine Denervierung der Rektumvorderwand diskutiert. Dies führt zu einer teils erheblichen Stuhlentleerungsstörung, dem sog. ODS
(„obstructed defecation syndrome").
Typische Fragen an den Patienten bei einem vermuteten ODS sind die Frage nach der Zeit, die er täglich für die Darmentleerung benötigt ("time on toilet"), ob eine erhebliche Anstrengung bei der Stuhlentleerung erforderlich ist, ob die Stuhlevakuation mit manueller Hilfe ermöglicht oder verbessert werden kann, ob eine fragmentierte Stuhlentleerung vorliegt, ob eine Stuhlentleerung nur nach Klysmengabe möglich ist, ob Soiling (Schmieren) und/oder eine Harninkontinenz zudem vorliegt.
Zudem ist interdisziplinär zu klären, ob ein simultaner Vaginalprolaps (Scheidenvorfall) vorliegt.
Empfehlenswert ist die Durchführung einer Defäkografie sowie ggf. die Bestimmung der Kolontransitzeit, da eine Verlängerung dieser mit einem schlechteren operativen Ergebnis der Rektozelenkorrektur einhergehen kann.
Die operative Korrektur einer mit konservativen Mitteln (tägliche Mikroklistapplikation) nicht zu beherrschenden Rektozele kann transvaginal, perineal, transrektal oder kombiniert perineal-transrektal erfolgen. Je nach Befund werden wir mit Ihnen das richtige operative Verfahren besprechen. Das sog. STARR-Verfahren ist ein etabliertes Verfahren.

S.T.A.R.R.-Operation (transanaler Zugang)

Die Abkürzung S.T.A.R.R. steht für staplerunterstütze trans-anale Rektumresektion und beschreibt eine Operationsmethode zur schonenden Entnahme von überschüssiger Wand des Enddarms bei einer Rektozele. Bei der Operation wird ein Klammernahtgerät durch den After in den Enddarm eingeführt und der zu lange Rektumanteil mit Fäden in das Klammernahtgerät eingezogen. Anschließend wird dieser Teil ausgeschnitten und gleichzeitig das Rektum mit den Klammern wieder vernäht. Die Operationsdauer beträgt ca. 25 min. und ist schonend, da kein äußerlicher Schnitt gemacht werden muss.


Rektumprolaps


Darunter versteht man einen kompletten oder partiellen Vorfall des Enddarmes (Rektum) durch den Analkanal nach außen. Der Schließmuskelapparat ist morphologisch meist intakt, der Muskeltonus ist aufgrund einer chronischen Überdehnung jedoch meist vermindert. Hauptbeschwerden des Patienten sind unkontrollierte anale Schleim-, Stuhl- oder Blutabgänge und Schmerzen.
Diese Erkrankung kann nur chirurgisch behandelt werden, wobei mehrere Verfahren (abdominell und perineal) zur Verfügung stehen:

Rektopexie (minimal invasiver abdomineller Zugang)
Die Rektopexie beschreibt ein Operationsverfahren, das über eine minimal-invasive Bauchoperation durchgeführt wird. Dabei wird der Enddarm (Rektum) fixiert.

Resektionsrektopexie (minimal invasiver abdomineller Zugang)

Auch die Resektionsrektopexie wird über ein minimal-invasives Verfahren durchgeführt. Im Unterschied zur Rektopexie wird hier auch ein Teil des Dickdarms entfernt und der Enddarm gestreckt und mittels mehrerer Nähte fixiert, so dass es zu einer Anhebung des Mastdarms kommt. Aufgrund der guten Ergebnisse mit geringen Rezidivraten (Wiederauftreten) gilt dieser Eingriff als Goldstandard in der Behandlung des Mastdarmvorfalls.

Resektion nach Rehn-Delorme (perinealer Zugang)

Bei älteren Patienten mit hohem Narkoserisiko kommt vor allem die Resektion nach Rehn-Delorme in Frage. Bei dieser Technik wird vom After her die Schleimhaut des vorgefallenen Enddarms entfernt und die Wand durch mehrere Nähte gerafft. Dadurch reponiert sich der Enddarm wieder zurück und die Schleimhaut wird re-adaptiert.

Operation nach Altemeier (perinealer Zugang)

Die Operation nach Altemeier erfolgt vom After aus. Dabei wird der herausgetretene Darm abgeschnitten, so dass zwei Enden entstehen. Diese werden in den Anus zurückgeschoben und wieder vernäht.


Analkarzinom

Bösartige Tumore des Analrandes oder -kanals sind selten. Man unterscheidet folgende histologische Typen:
Plattenepithelkarzinom, kloakogenes Analkarzinom
Diese Erkrankung wird oft als Zufallsbefund bei der Inspektion des Anus entdeckt; Symptome wie Schmerzen, Fremdkörpergefühl sowie Veränderungen der Stuhlgewohnheiten bzw. Kontinenzstörungen sind Zeichen einer fortgeschrittenen Erkrankung.

Die Therapie bei sehr kleinen Tumoren besteht in einer operativen Entfernung. Das wird erst nach einem endoanalen Ultraschall (EUS) festgelegt. Bei größeren Befunden ist die kombinierte Radiochemotherapie die Therapie der Wahl.


Inkontinenz

Die Behandlung der Stuhlinkontinenz erfordert eine umfassende anamnestische, funktionelle und morphologische Diagnostik, die wir Ihnen im Rahmen eines persönlichen Gespräches gerne erläutern.

Therapiekonzepte konservativer und operativer Verfahren

Am Anfang stehen bei morphologisch intaktem Schließmuskelapparat konservative Maßnahmen wie Beckenbodengymnastik, Biofeedbacktraining, etc. Ist der Sphinkterapparat verletzt, so stehen chirurgisch-rekonstruktive Maßnahmen im Vordergrund. In Einzelfällen kann eine Rekonstruktion des Sphinkterorgans mit einem körpereigenen Muskel (z.B. Musculus gracilis) erfolgen (Dynamische Gracilisplastik)

Sakrale Spinalnervenstimulation (SNS)
Ist die Nervenversorgung des Sphinkterorgans alteriert, so kann eine Neurostimulation in der Behandlung der Stuhlinkontinenz erfolgreich sein.
Dies ist eine relativ neue Methode der operativen Behandlung bestimmter Formen der Stuhlinkontinenz bei der funktionelle Reserven des Kontinenzorgans durch Nervenstimulation aktiviert werden.
Die Therapie gliedert sich verschiedene Phasen. Zuerst wird durch eine perkutane (es wird mit einer Nadel durch die Haut der Nerv aufgesucht, kein chirurgischer Schnitt, in lokaler Betäubung) Teststimulation (PNE) der sakralen Spinalnerven S2-S4 die Muskelfunktion getestet und eine temporäre perkutane Stimulation durch einen externen Schrittmacher durchgeführt. Kommt hierdurch eine ausreichende Kontinenz oder zumindest Verbesserung zustande, und ist der Patient/die Patientin mit der Art der Therapie zufrieden, wird ein unter der Haut liegender Schrittmacher implantiert.

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Letzte Änderung: Dr. Oliver Mann, 24.03.2015