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Gerinnungsdiagnostik: Einleitung

Anforderungsschein Gerinnungsdiagnostik für UKE-externe Einsender [pdf, 200 kb]

Telefonnummer für Rückfragen:  (040) 7410-56111 oder -53435

Unser Konzept der Gerinnungsdiagnostik in der Klinik basiert auf einem  dreistufigen Schema:

Stufe 1: Basisdiagnostik (Gerinnungsstatus).
Sie umfasst Quick, PTT, TZ, Fibrinogen und die Thrombozytenzahl.
Mit dieser Testkombination lässt sich eine klinisch relevante Verminderung von Gerinnungsfaktoren, Fibrinogen und/oder Thrombozyten sowie eine Antikoagulation durch Heparin oder Cumarinderivate diagnostizieren bzw. überwachen. Bei einer manifesten DIC (disseminierte intravasale Gerinnung bzw. Verbrauchskoagulopathie) und/oder Hyperfibrinolyse liefert sie erste Hinweise auf diese Gerinnungsstörungen. Der Gerinnungsstatus erfasst jedoch keine Verminderung des Faktors XIII und keine Störung der primären Hämostase.
Für die Routinediagnostik, insbesondere auch zur Abklärung der OP-Fähigkeit bei negativer Blutungsanamnese, ist dieses Programm ausreichend. Bei anamnestischen oder klinischen Hinweisen auf eine Blutstillungsstörung sind jedoch spezielle Untersuchungen erforderlich.
Abgesehen von der Überwachung einer Therapie mit einem Cumarinderivat (Marcumar®, Coumadin®) ist es immer sinnvoll, sämtliche Parameter dieses Programms gemeinsam zu untersuchen, da nicht ein einzelner Wert, sondern die Befundkonstellation eine gerinnungsphysiologische Diagnose erlaubt. Auch bei der Anforderung einer Spezialdiagnostik sollte möglichst aus der gleichen Probe ein Gerinnungsstatus mitgemacht werden. Da die Basistests, im Gegensatz zu den meisten Spezialtests, im unverdünnten Plasma durchgeführt werden, können durch sie präanalytische Einfluss- und Störfaktoren besser erkannt und das Gesamtergebnis auf Plausibilität überprüft werden; ohne Gerinnungsstatus werden aus den Ergebnissen einzelner Spezialtests nicht selten falsche Schlüsse gezogen!
Nach unserer Auffassung ist das Fibrinogen ein essentieller Bestandteil einer Basis-Gerinnungsdiagnostik. Denn 1. ist das Fibrinogen das Substrat der Gerinnung; 2. sind die übrigen Parameter des Gerinnungsstatus, wenn sie pathologisch ausfallen, nur bei Kenntnis das Fibrinogens sinnvoll interpretierbar, und 3. weist ein plötzlicher Fibrinogenabfall sensitiver und spezifischer auf eine mögliche, ernsthafte akute Gerinnungsstörung hin als die übrigen 3 Parameter der Basis-Gerinnung (ein Labor-internes Warnsystem, das bei einem unerwartet niedrigen Fibrinogen weitere Maßnahmen einleitet, hat sich in der Praxis immer wieder bewährt). Da das Fibrinogen in der Routinediagnostik in ca. 95% der Fälle als abgeleitetes Fibrinogen aus der Reaktionskurve der Quickwert-Messung bestimmt und dadurch kein zusätzliches Material verbraucht wird, halten sich auch die Kosten für dieses Konzept in vertretbaren Grenzen.
Zur Vervollständigung des Gesamtbilds sollte auch die Thrombozytenzahl immer mitbestimmt werden. UKE-intern wird diese in der Regel aus einer EDTA-Blutprobe, zusammen mit einem kleinen Blutbild, im Hämatologie-Bereich des Zentrallabors angefordert.

Stufe 2: Erweitertes Screening.

Es umfasst Batroxobinzeit, D-Dimere, Antithrombin und, falls erforderlich auch den Faktor V als Zusatz zum Gerinnungsstatus.
Dieses Programm dient vor allem zur besseren Erfassung und Differentialdiagnose einer DIC und zur Abgrenzung gegenüber einer Gerinnungsveränderung durch gerinnungshemmende Medikamente wie Heparin oder Hirudin. Es ist im Prinzip immer dann erforderlich, wenn der klini-sche Befund oder die Ergebnisse des Gerinnungsstatus an die Möglichkeit einer akut bedrohlichen Gerinnungsstörung denken lassen.
Als weitere Screening-Tests, die jeweils einen ganzen Bereich der Hämostase erfassen, gelten der PFA-Test (primäre Hämostase), und das Thrombelastogramm (sekundäre Hämostase und Interaktion zwischen Gerinnung und Thrombozyten) die beide im Abschnitt über Vollblutmethoden beschrieben werden.
 

Stufe 3: Spezialanalytik.

Die Untersuchung von Einzelfaktoren, der physiologischen und pathologischen Inhibitoren, von Reaktionsprodukten (Aktivierungsmarkern) der Gerinnungs- bzw. Fibrinolyseaktivierung sowie Tests zur Erfassung der Thrombozytenfunktion ermöglichen die genauere Differenzierung einer mit der vorangegangenen Stufendiagnostik erfassten oder klinisch vermuteten Gerinnungsstörung.

Wegen der starken Abhängigkeit vieler Gerinnungsparameter von einer Akutphasenreaktion ist es sinnvoll, zu jeder ausführlichen Gerinnungsdiagnostik zeitgleich das C-reaktive Protein (CRP) zu bestimmen. Die Interpretation vieler Gerinnungsbefunde wird durch die Kenntnis des aktuellen CRP-Werts erheblich erleichtert.

Indikation und Interpretation:

Die bei den einzelnen Tests angegebenen Hinweise zur Testindikation und zur Befundinterpretation berücksichtigen die wichtigsten Ursachen pathologischer Befunde. Naturgemäß ist in diesem Rahmen keine erschöpfende Behandlung aller differentialdiagnostischen Varianten und Besonderheiten möglich.

Wichtige Hinweise:

Die Ergebnisse einer gerinnungsphysiologischen Diagnostik können erst auf dem Hintergrund der klinischen Daten eines Patienten vollständig interpretiert werden. Sie erlauben es heute in vielen Fällen, die Ursache einer vermehrten Blutungs- oder Thromboseneigung zu erkennen. Es ist jedoch noch nicht möglich, ausschließlich anhand von Laborwerten vorherzusagen, ob bei einem unbekannten Patienten demnächst, z.B. bei einer bevorstehenden Operation, ein vermehrtes Blutungs- oder ein erhöhtes Thromboserisiko zu erwarten ist. "Blutungsneigung" und "Thromboseneigung" sind nach wie vor Diagnosen, die auf der Basis klinischer Daten gestellt werden müssen. Daher sind Anamnese und klinischer Befund unverzichtbare Elemente jeder Gerinnungsdiagnostik, die der Anforderung von Laboruntersuchungen immer vorangehen müssen.

Viele Gerinnungstests sind nicht vollständig standardisiert, sondern in hohem Maß abhängig von den verwendeten Reagenzien und Untersuchungsverfahren. Die Tests unterschiedlicher Hersteller unterscheiden sich untereinander nicht nur durch ihre Normwerte, sondern häufig auch durch ihre Empfindlichkeit gegenüber den Einflussfaktoren, die das Messergebnis bestimmen (Gerinnungsfaktoren, Antikoagulanzien, Lupus-AK, verschiedene Störfaktoren). Dort, wo es aus sachlichen Gründen erforderlich ist, geben wir daher auch die Handelsbezeichnungen und den Herstellernamen der entsprechenden Reagenzien und Geräte an, die wir benutzen. Wir bitten, dies als umfassende Information für unsere Einsender aufzufassen und nicht als Werbung für bestimmte Produkte oder Firmen misszuverstehen.

Geschützte Namen werden in der Regel als solche gekennzeichnet. Aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises kann jedoch nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Handelsnamen handelt.

Die im Zusammenhang mit einigen Tests angegebenen therapeutischen Bereiche für verschiedene gerinnungswirksame Medikamente haben wir mit größter Sorgfalt abgefasst. Wir können jedoch keine Gewähr für die Richtigkeit dieser Angaben übernehmen.

Die Referenzwerte für Erwachsen entsprechen in der Regel den von den Reagenzherstellern für das jeweilige Verfahrenen angegebenen Normwerten. Im eigenen Labor ermittelte Referenzwerte, die ggf. davon abweichen können, sind mit einem Stern (*) gekennzeichnet.

Die angegebenen Referenzwerte für Kinder sind Richtwerte aus Literaturangaben, die nicht als strenge Normwertgrenzen aufgefasst werden sollten, zumal die Werte sich selbst innerhalb einer Altersgruppen noch kontinuierlich verändern können. Da die Normwerte für viele Gerinnungstests außerdem stark methodenabhängig sind, müsste jedes Labor für die unterschiedlichen Altersgruppen eigene Normwerte erstellen, was praktisch nicht durchführbar ist. Auch die Reagenzienhersteller geben für ihre Tests keine pädiatrischen Normwerte an. Bei Frühgeborenen ist in den ersten Lebenstagen bis -wochen mit noch niedrigeren Werten bzw. längeren Gerinnungszeiten zu rechnen, auch in Abhängigkeit vom Reifegrad.

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Letzte Änderung: Dr. Thomas Streichert, 09.08.2011