Allgemeines:

Die Liquordiagnostik gliedert sich in eine Basisdiagnostik und in eine weiterführende Diagnostik, die die ärztliche Beurteilung der Schrankenfunktion und den Nachweis einer intrathekalen Immunglobulinsynthese beinhaltet.

Für die Erstellung eines Befunds sind die Angabe der Herkunft des Materials ( Lumbalpunktion, Ventrikeldrainage), die Verdachtsdiagnose und die Fragestellung notwendig.

Zur Basisdiagnostik (Liquor alleine ausreichend) gehört die

• Makroskopische Beurteilung der Liquorbeschaffenheit
• Zellzahl / Leukozyten und Überprüfung auf Erythrozyten
• Liquor-Gesamtprotein
• Liquor-Laktat
• Liquor-Glucose (besser in Kombination mit Serum/ Plasma, s.u.)

Die Basisdiagnostik wird in den Zentrallaboratorien als Notfallprogramm vorgehalten.

Die weiterführende Diagnostik (gleichzeitige Einsendung von Liquor und Serum notwendig) beinhaltet zusätzlich zur Basisdiagnostik die Bestimmung von

• Liquorzytologie
• IgG, IgA, IgM, Albumin
  Liquor-IgA, Serum-IgA, Liquor-IgG, Serum-IgG, Liquor-IgM, Serum-IgM, Liquor-Albumin, Serum-Albumin
• Berechnung der Quotienten und der lokalen Ig-Fraktionen (Darstellung im Reiber-Diagramm)
• Ggfs. oligoklonale Banden
• Ggfs. IL-6
• Ggfs. NSE
• Ggfs. S100
• Ggfs. CEA
• Ggfs. Liquor-Ferritin
• Ggfs. Coeruloplasmin (siehe Spezialanalytik)

Die weiterführende Diagnostik wird durch die ärztliche Beurteilung ergänzt, die in Zusammenarbeit mir der Neurologie erfolgt.

Basisdiagnostik:

Kenngröße	Makroskopische Beurteilung der Liquorbeschaffenheit
Probenmaterial	Liquor
Patientenvorbereitung und Probenentnahme	Der Liquor sollte innerhalb von 2 Stunden in das Labor gesendet werden.
Referenzbereich	klar, farblos
Störfaktoren	keine bekannt
Hinweise zu Indikation und Beurteilung	Indikation: Differentialdiagnostik akuter und chronischer Erkrankungen des ZNS. Beurteilung: Farbe: Der Liquor des Gesunden ist farblos. Die Beimengung von Blut kann folgende Ursachen haben: Artifiziell, durch Verletzung von Gefäßen bei der Punktion. Wenn der Liquor in 3 Röhrchen aufgefangen wird, zeigt die zuerst gewonnene Probe den höchsten Blutgehalt, die zwei nachfolgenden sind weniger blutig. Nach Zentrifugation ist der Überstand farblos, da kein freies Hämoglobin vorhanden ist. Durch Blutung in die Liquorräume, z.B. bei Subarachnoidalblutung. Alle 3 Röhrchen enthalten bei der Punktion die gleiche Blutbeimengung. Bei ca. 3 Stunden nach der Blutung entnommenem Liquor beobachtet man nach Zentrifugation einen xanthochromen Überstand durch Lyse der Erythrozyten. Die Gelbfärbung ist ungefähr 2-3 Wochen vorhanden. Trübung: Der Liquor des Gesunden ist wasserklar. Eine Trübung (ab ca. 30000/3 Zellen) kann durch eine Vermehrung von Leukozyten bedingt sein. Spinngewebsgerinnsel finden sich bei massiver Erhöhung des Liquor-Gesamtproteins. Die Beschaffenheit wird bei blutigen Liquores zusätzlich nach Zentrifugation beurteilt. Zeigt der Liquor hier eine xanthochrome Färbung ist die Blutbeimengung älter. Ist der Liquor klar,  muss von einer frischen (meist artifiziellen) Beimengung ausgegangen werden. Hier ist bei Einsendung einer EDTA-Probe, die zeitnah zur Liquorpunktion gewonnen wird, eine Korrektur der Zellzahl möglich.
Probenannahme	Täglich rund um die Uhr
Resultatmitteilung	unverzüglich
Personal- und Sachmittelaufwand	+++

Kenngröße	Zellzahl / Leukozyten
Probenmaterial	Liquor
Patientenvorbereitung und Probenentnahme	Der Liquor sollte innerhalb von 2 Stunden in das Labor gesendet werden.
Referenzbereich	< 12 /3 Zellen
Störfaktoren	Unvollständige Hämolyse der Erythrozyten. Liquor-Protein >5000 mg/l. Präzision ist abhängig von der Zellzahl und dem ausgezählten Volumen
Hinweise zu Indikation und Beurteilung	Indikation: Differentialdiagnostik akuter und chronischer Erkrankungen des ZNS. Beurteilung: Die Zellzahl ist einer der wichtigsten Parameter für den Nachweis einer akut-entzündlichen Erkrankung, aber auch für die Differentialdiagnostik und Verlaufsbeurteilung von Erkrankungen des ZNS. Für eine korrekte Ermittlung der Liquorzellzahl ist die rasche Zellzählung erfolrderlich, möglichst innerhalb einer Stunde nach Punktion, da sich bei längerer Verweildauer die Leukozyten im Liquor auflösen. Die Zellzahl gibt bereits evtl. Hinweise auf die Ätiologie der Erkrankung, weitere diagnostische Hinweise erlangt man durch die Differenzierung der Leukozyten durch die Anfertigung eines Ausstriches (siehe Zytologie).
Probenannahme	Täglich rund um die Uhr
Resultatmitteilung	unverzüglich
Personal- und Sachmittelaufwand	+++

Kenngröße	Liquor-Gesamtprotein
Probenmaterial	Liquor
Patientenvorbereitung und Probenentnahme	Der Liquor sollte innerhalb von 2 Stunden in das Labor gesendet werden.
Referenzbereich	140-500 mg/l
Hinweise zu Indikation und Beurteilung	Indikation: Differentialdiagnostik akuter und chronischer Erkrankungen des ZNS. Beurteilung: Das Liquor-Gesamtprotein dient in der Notfallanalytik zur Orientierung. Wir empfehlen bei jeder Erhöhung (auch bei grenzwertig normalen Resultaten) eine Bestimmung von den Immunglobulinen und Albumin aus Liquor und Serum (siehe weiterführende Diagnostik). Eine Erhöhung der Proteinkonzentration weist auf eine Störung der Blut-Hirn-Schranke hin, so bei allen entzündlichen Veränderungen sowie bei Zirkulationsstörungen innerhalb der Liquorräume.
Probenannahme	Täglich rund um die Uhr
Resultatmitteilung	unverzüglich
Personal- und Sachmittelaufwand	++

 

Kenngröße	Liquor-Laktat
Probenmaterial	Liquor
Patientenvorbereitung und Probenentnahme	Der Liquor sollte innerhalb von 2 Stunden in das Labor gesendet werden.
Referenzbereich	Bis 15 Jahre 1,1-1,8 mmol/l Bis 50 Jahre 1,5-2,1 mmol/l > 50 Jahre    1,7-2,6 mmol/l
Störfaktoren	Trübe Proben, Gerinnsel, hohe Zellzahlen, Blutbeimengung
Hinweise zu Indikation und Beurteilung	Indikation: Differentialdiagnostik akuter und chronischer Erkrankungen des ZNS. Insbesondere zur Differenzierung bakterieller vs. viraler Infektionen. Beurteilung: Liquor-Laktat gehört zur Basisdiagnostik und ist zur Beantwortung der Fragestellung bakterieller vs. viraler Infektionen der Liquor-Glucose vorzuziehen, da diese eine parallele Bestimmung im Plasma erfordert. Eine Erhöhung findet sich insbesondere bei bakterieller Meningitis aber auch bei Einblutungen in den Liquorraum und gelegentlich bei infiltrierenden Tumoren.
Probenannahme	Täglich rund um die Uhr
Resultatmitteilung	unverzüglich
Personal- und Sachmittelaufwand	++

Kenngröße	Liquor-Glukose
Probenmaterial	Liquor
Patientenvorbereitung und Probenentnahme	Der Liquor sollte innerhalb von 2 Stunden in das Labor gesendet werden.
Referenzbereich	320-820 mg/l
Störfaktoren	Trübe Proben, Gerinnsel, hohe Zellzahlen, Blutbeimengung
Hinweise zu Indikation und Beurteilung	Indikation: Differentialdiagnostik akuter und chronischer Erkrankungen des ZNS. Mäßig geeignet zur Differenzierung bakterieller vs. viraler Infektionen. Beurteilung: Liquor-Glukose gehört zur Basisdiagnostik (zur Beantwortung der Fragestellung bakterieller vs. viraler Infektionen ist Liquor-Laktat vorzuziehen). Für die korrekte Beurteilung ist die gleichzeitige Einsendung eines Plasmas zur Bestimmung der Blutglukose erforderlich. Die Glukosekonzentration im Liquor muss im Vergleich zur Blutglukose beurteilt werden und beträgt bei Gesunden mindestens 50 % der Blutglukose. Eine Erniedrigung findet sich bei bakterieller Meningitis mit ausgeprägter Pleozytose, bei tuberkulöser Meningitis und bei Karzinosen der Meningen.
Probenannahme	Täglich rund um die Uhr
Resultatmitteilung	unverzüglich
Personal- und Sachmittelaufwand	++

Weiterführende Diagnostik

Kenngröße	Liquorzytologie (Differenzialzellbild)
Probenmaterial	Liquor
Patientenvorbereitung und Probenentnahme	Der Liquor sollte innerhalb von 2 Stunden in das Labor gesendet werden.
Referenzbereich	Lymphozyten: 70-85% Monozyten: 15-30% Granulozyten: <1%
Störfaktoren	Zelllyse duch verzögerten Transport Blutbeimengung
Hinweise zu Indikation und Beurteilung	Indikation: Differentialdiagnostik akuter und chronischer Erkrankungen des ZNS. Eine Zytologie ist bei erhöhter Zellzahl indiziert, aber auch bei normaler Zellzahl ist die Indikation z.B. bei V.a. auf Multiple Sklerose oder Tumorverdacht gegeben. Beurteilung: Im normalen Liquor (Lumbalpunktion) finden sich Lymphozyten und Monozyten,  selten Erythrozyten und Granulozyten. Bei einer Erhöhung der Zellzahl, einer Veränderung des Verhältnis von Lymphozyten zu Monozyten oder dem Vorhandensein von liquorfremden Zellen liegt ein pathologisches Differenzialzellbild vor. Monozyten: Zellen des Phagozytosesystems Plasmazellen: hinweisend auf entzündliche Reaktion (z.B. bei Virusinfekten des ZNS, Lues, TBC, MS oder Menigitis) Makrophagen: Abhängig vom phagozytiertem Material werden Bakteriophagen, Leukophagen, Erythrophagen (deuten auf eine zurückliegende Blutung hin), Lipophagen und Pigmentophagen unterschieden. Tumorzellen, Lymphomzellen, neoplastische Zellen
Probenannahme	Täglich rund um die Uhr
Resultatmitteilung	Innerhalb eines Werktags
Personal- und Sachmittelaufwand	+++

Kenngröße	IgG, IgA, IgM, Albumin
Probenmaterial	Liquor und Serum
Patientenvorbereitung und Probenentnahme	Der Liquor sollte innerhalb von 2 Stunden in das Labor gesendet werden.
Referenzbereich	Grafische Darstellung im Liquor-Serum-Quotientendiagramm
Störfaktoren	Trübe und lipämische Proben, Hämolyse, Gerinnsel, hohe Zellzahlen
Hinweise zu Indikation und Beurteilung	Indikation: Differentialdiagnostik akuter und chronischer Erkrankungen des ZNS. Insbesondere zur Diagnostik von Schrankenstörungen und der intrathekalen Synthese von Immunglobulinen. Beurteilung: Unter normalen Bedingungen sind die Zahl immunkompetenter Zellen und die Antikörpersynthese im Vergleich zum Blut sehr niedrig. Durch Beurteilung der Konzentrationen und den entsprechenden Liquor/Serum-Quotienten kann eine Blut-Liquorschrankendysfunktion erkannt werden. Der Albuminquotient dient hier als Referenz für die anderen Proteine. Der Albuminquotient zeigt eine Altersabhängigkeit. Für sich betrachtet ist der Albuminquotient das quantitative Maß für die Blut-Liquor Schrankenfunktion. Die Schrankendysfunktion kann entweder durch eine Leakage oder einen reduzierten Liquorfluss bedingt sein. Ursachen für einen reduzierten Fluss sind u.a. Leukämien des ZNS, purulente bakterielle Meningitiden, die Guillain-Barre-Polyradikulitis und der komplette spinale Block. Die Beurteilung der intrathekalen Immunreaktion erfolgt durch die Muster und Dominanz der Immunglobulinklassen. Hier erleichtern die Liquor-Serum-Quotientendiagramme ("Reiber-Diagramme") die Abschätzung. Bei Veränderungen Jeder Liquorbefund enthält hier die ärztliche Beurteilung. (Wichtig: Eine intrathekale IgM-Synthese ist kein Hinweis auf die Akuität eines ZNS-Prozesses.)
Probenannahme	Täglich rund um die Uhr
Resultatmitteilung	Innerhalb eines Werktags
Personal- und Sachmittelaufwand

Kenngröße	Oligoklonale Banden
Probenmaterial	Liquor und Serum
Patientenvorbereitung und Probenentnahme	Der Liquor sollte innerhalb von 2 Stunden in das Labor gesendet werden.
Referenzbereich	Keine Banden in Liquor und Serum
Störfaktoren	Trübe und lipämische Proben, Hämolyse, Gerinnsel, hohe Zellzahlen
Hinweise zu Indikation und Beurteilung	Indikation: Differentialdiagnostik akuter und chronischer Erkrankungen des ZNS. Insbesondere zur Diagnostik von Schrankenstörungen und der intrathekalen Synthese von Immunglobulinen. Beurteilung: Oligoklonale IgG-Fraktionen entsprechen IgG-Molekülen, die von unterschiedlichen Plasmazellklonen gebildet werden. Fraktionen, die nicht auch gleichzeitig im Serum vorhanden sind, entstammen einer lokalen Synthese. Sie treten unspezifisch bei akuten und chronischen Entzündungen des ZNS auf. Der Nachweis von oligoklonalen IgG ist sensitiver als erhöhte IgG-Quotienten zur Diagnose einer intrathekalen Synthese. Es werden die folgenden Typen unterschieden. Typ 1: Keine Banden in Liquor und Serum (Normaler Befund (polyklonal)) Typ 2: Oligoklonale Banden im Liquor (intrathekale IgG-Synthese) Typ 3: Oligoklonale Banden im Liquor, zus. identische Banden in Liquor und Serum (intrathekale IgG-Synthese) Typ 4: Identische oligoklonale Banden in Liquor und Serum (allgemeine Immunreaktion ohne intrathekale Synthese) Typ 5: Monoklonale Banden in Liquor und Serum (systemische IgG-Paraproteinämie)
Probenannahme	Täglich rund um die Uhr
Resultatmitteilung	Innerhalb ein bis zwei Werktagen
Personal- und Sachmittelaufwand	+++

Kenngröße	Liquor-IL-6
Probenmaterial	Liquor und Serum
Patientenvorbereitung und Probenentnahme	Der Liquor sollte innerhalb von 2 Stunden in das Labor gesendet werden.
Referenzbereich	Im Serum: < 7pg/ml (ng/l) Im Liquor: Keine offiziellen Herstellerangaben, jedoch sollte der Wert beim Gesunden im Liquor unter dem des Serums bleiben.
Störfaktoren	Trübe und lipämische Proben, Hämolyse, Gerinnsel, hohe Zellzahlen
Hinweise zu Indikation und Beurteilung	Indikation: Differentialdiagnostik akuter und chronischer Erkrankungen des ZNS. Beurteilung: Eine Erhöhung von IL-6 findet sich bei einer Reihe von neurologischen Erkrankungen, insbesondere der Meningitis, aber auch der Multiplen Sklerose und dem Guillain-Barre-Syndrom. Bei der subakuten sklerosierenden Panenzephalitis finden sich keine erhöhten Werte. Die höchsten Werte finden sich bei der bakteriellen Meningitis.
Probenannahme	Täglich rund um die Uhr
Resultatmitteilung	unverzüglich
Personal- und Sachmittelaufwand	+++

Kenngröße	NSE (Neuronenspezifische Enolase)
Probenmaterial	Liquor und Serum
Patientenvorbereitung und Probenentnahme	Der Liquor sollte innerhalb von 2 Stunden in das Labor gesendet werden.
Referenzbereich	Serum: 15,7-17 ng/ml Liquor: -20 ng/ml keine offiziellen Herstellerangaben
Störfaktoren	Trübe und lipämische Proben, Hämolyse, Gerinnsel, hohe Zellzahlen
Hinweise zu Indikation und Beurteilung	Indikation: Differentialdiagnostik akuter und chronischer Erkrankungen des ZNS. Beurteilung: Das Ausmaß der Schädigung des ZNS nach Hypoxien, Infarkten oder bei SHT kann mit dem Anstieg der NSE beurteilt werden. Der NSE-Anstieg ist dabei abhängig von Ausmaß und Lage des Infarktes. Einzelwerte sind ohne Aussagekraft für die Prognose. Anhaltende Werte über 24 h >150ng/ml sind mit einer schlechten Prognose hinsichtlich des Wiedererlangens der kortikalen Funktion assoziiert.
Probenannahme	Täglich rund um die Uhr
Resultatmitteilung	Dienstags und Freitags
Personal- und Sachmittelaufwand	+++

Kenngröße	S100
Probenmaterial	Liquor und Serum
Patientenvorbereitung und Probenentnahme	Der Liquor sollte innerhalb von 2 Stunden in das Labor gesendet werden.
Referenzbereich	Serum: < 0,105 µg/l Liquor: keine offiziellen Herstellerangaben
Störfaktoren	Trübe und lipämische Proben, Hämolyse, Gerinnsel, hohe Zellzahlen
Hinweise zu Indikation und Beurteilung	Indikation: Differentialdiagnostik akuter Erkrankungen des ZNS (insbesondere des Schädelhirntraumas). Daneben besteht die Indikation als Tumormarker für das maligne Melanom. Beurteilung: S100 kann zur Beurteilung des SHTs verwendet werden. Bei Verwendung des oben angegebenen Cut-Offs ergeben sich mit Bezug zur Refererenz (CCT) ein negativ prädiktiver Wert von 99,7% und ein positiv prädiktiver Wert von 11% bei einer Sensitivität von 98,8% und einer Spezifität von 32,9%.
Probenannahme	Täglich rund um die Uhr
Resultatmitteilung	Montags
Personal- und Sachmittelaufwand	+++

Kenngröße	CEA
Probenmaterial	Liquor und Serum
Patientenvorbereitung und Probenentnahme	Der Liquor sollte innerhalb von 2 Stunden in das Labor gesendet werden.
Referenzbereich	Serum: 4,7 ng/ml Liquor: keine offiziellen Herstellerangaben
Störfaktoren	Trübe und lipämische Proben, Hämolyse, Gerinnsel, hohe Zellzahlen
Hinweise zu Indikation und Beurteilung	Indikation: Verdacht auf intrathekale Metastasierung eines CEA-synthetisierenden Karzinoms hier insbesondere zur Therapiekontrolle. Beurteilung: Eine lokal produzierte CEA-Fraktion ist ein starker Hinweis auf eine Karzinommetastase. Eine intrathekale CEA-Fraktion (Q-CEA > Q-Alb) tritt auf bei Meningealkarzinosen (90%) und intraparenchymatösen Metastasen (45%). Ein normaler Liquor/Serum-Quotient schließt eine Hirnmetastase nicht aus. Primäre Hirntumoren produzieren kein CEA.
Probenannahme	Täglich rund um die Uhr
Resultatmitteilung	Am gleichen Tag.
Personal- und Sachmittelaufwand	+++

Kenngröße	Ferritin
Probenmaterial	Liquor und Serum
Patientenvorbereitung und Probenentnahme	bei 4°C mindestens 1 Woche stabil, ungekühlter Postversand möglich
Referenzbereich	Serum: Männer 30-400 ng/ml, Frauen 13-150 ng/ml Liquor: keine offiziellen Herstellerangaben: < 10 ng/ml
Störfaktoren	Trübe und lipämische Proben, Gerinnsel, hohe Zellzahlen
Hinweise zu Indikation und Beurteilung	Indikation: Einblutungen in den Liquorraum Beurteilung: Ferritin wird auch im Normalzustand im ZNS synthetisiert. Über 98% des CSF-Ferritins stammt aus dem ZNS. Es ist also nicht sinnvoll den Liquor/Serum-Quotienten zu bewerten. Es ergibt sich eine hohe Spezifität und Sensitivität (ca. 95%) für SABs bei einem Grenzwert von 15 ng/ml. Ein Geringer Anstieg findet sich auch bei artifizieller Blutungen und akuter Zelldestruktion (bis ca. 15 ng/ml). Höhere Werte finden sich bei Begleitblutungen bei HSV-Encephalitis und Tumoren, ferner bei bakterieller Meningitis.
Probenannahme	Täglich rund um die Uhr
Resultatmitteilung	Am gleichen Tag.
Personal- und Sachmittelaufwand	+++

Quellen:

• Labor und Diagnose (7.Auflage, 2008), Lothar Thomas
• SOPs des Instituts für Klinische Chemie / Zentrallaboratorien
• Herstellerangaben
• Klinische Liquordiagnostik (Ausgabe: 2 - 2005), Uwe K. Zettl, Eilhard Mix, Reinhard Lehmitz
• Adam Steensberg, Mads K. Dalsgaard, Niels H. Secher, Bente Klarlund Pedersen, Cerebrospinal fluid IL-6, HSP72, and TNF-[alpha] in exercising humans, Brain, Behavior, and Immunity, Volume 20, Issue 6, November 2006, Pages 585-589
• Ausgewählte Methoden der Liquordiagnostik und Klinischen Neurochemie, Hrsg.: Deutsche Gesellschaft für Liquordiagnostik und Klinische Neurochemie, e.V., 2. Auflage überarbeitet und ergänzt von Dr. M. Wick, München 2004