Zum Konzept des Hamburger Therapie-Zentrums für Suizidgefährdete

Fiedler, G., Götze, P., Gans, I., Gerisch, B., Lindner, R., Richter, M.
Hamburg 1997

Inhalt

1. Einleitung

2. Besonderheiten in der Behandlung von suizidalen Patienten

3. Konzeptuelle Folgerungen

3.1. Qualifiziertes Personal
3.2. Qualifiziertes Sekretariat
3.3. Fallkonferenz und Dokumentation
3.4. Unmittelbare Verfügbarkeit der Therapeuten
3.5. Erhöhter zeitlicher Aufwand für Erstkontakt und Vorgespräch
3.6. Erhöhter zeitlicher Aufwand für Erstinterview und Therapiestunden
3.7. Kurzkontakte bei laufender Therapie und telefonische Krisenintervention

4. Kosten

5. Literatur

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1. Einleitung
Inhalt

Die spezifische psychotherapeutische Behandlung von ausschließlich akut und chronisch suizidalen Patienten im ambulanten Setting erfordert eine besondere Struktur der Einrichtung. Die folgenden Überlegungen machen deutlich, welche strukturellen Konsequenzen die Besonderheiten in der Behandlung suizidaler Patienten haben. Der im Vergleich zur psychotherapeutischen Standardbehandlung höhere Aufwand und die damit verbundenen Kosten dürften durch die Vermeidung stationärer Aufnahmen und schwerer, intensivmedizinisch zu behandelnder Suizidversuche mehr als aufgefangen werden.

Das Therapiezentrum für Suizidgefährdete ist keine psychiatrische Kriseninterventionseinrichtung im üblichen Sinne. Es ist eine psychotherapeutische Einrichtung mit einem spezialisierten Behandlungsangebot für klinisch schwer gestörte Patienten in suizidalen Krisen. Für diese Patienten ist eine längere psychotherapeutische Behandlung über die Krisenintervention hinaus indiziert. Sie scheitert zumeist daran, daß die stationäre Krisenintervention zeitlich begrenzt ist und es nur wenig Ressourcen für den Beginn einer ambulanten Psychotherapie ohne Wartezeiten gibt. Das Therapiezentrum für Suizidgefährdete ermöglicht diesem Patientenkreis eine unmittelbare ambulante psychotherapeutische Behandlung in einer suizidalen Krise.

Die Grundlage des Behandlungskonzepts ist die psychoanalytische Psychotherapie (die Behandlung findet im Sitzen statt), ein den Psychotherapierichtlinien entsprechendes und von den Kostenträgern anerkanntes Standardverfahren. Entsprechend der hohen Gefährdung und der hohen Ambivalenz der Patientengruppe wurde das Standardverfahren für die Behandlung akuter suizidaler Krisen angepaßt: eine aktivere Haltung des Therapeuten, eine hohe, am Patienten orientierte Flexibilität des Settings bezüglich der Interventionen, der Anzahl und der Dauer der Behandlungsstunden, die Möglichkeit von längeren telefonischen Kontakten oder Adhoc-Gesprächen in Krisen, und die Einbeziehung psychiatrisch-psychopharmakologischer Aspekte in die Behandlung. Die Behandlungen umfassen durchschnittlich 15 - 25 Gespräche innerhalb von 3 bis 6 Monaten und liegen damit erheblich unter dem Durchschnitt der ambulanten Psychotherapie. Das Konzept hat sich auch in sehr kurzen Behandlungen im Umfang bis zu 5 Stunden bewährt.

Das Therapiezentrum für Suizidgefährdete ist eine klinische Einrichtung. Die Suizidalität der meisten Patienten ist vor dem Hintergrund einer schweren neurotischen oder Persönlichkeitsstörung zu verstehen und wird in diesem Rahmen behandelt. Zwei Drittel der Patienten hat eine Vorgeschichte mit z.T. sehr aufwendigen stationären und ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungen und einem komplexen Überweisungsweg. Durch das ambulante Angebot kann eine stationäre Behandlung oft vermieden werden.

2. Besonderheiten in der Behandlung von suizidalen Patienten
Inhalt

Die meisten Patienten werden suizidal innerhalb von Trennungserlebnissen oder Konflikten in ihren interpersonalen Beziehungen (z.B. Bronisch 1995, Möller 1994, Reimer, Arentewicz 1993). Für die Patienten aktualisieren sich in den Konflikten frühe -oft traumatisch erlebte oder "pathogene" (Kind 1992)- Beziehungserfahrungen und nicht ausreichend bewältigte Ablösungs- oder Autonomiekonflikte. Ohne sich dessen bewußt sein zu müssen, werden diese den aktuellen Konflikten unterlegt (Henseler 1981).

Suizidalität kann psychotherapeutisch behandelt werden. Wie generell in der Psychotherapie, ist die Beziehung, die sich zwischen Therapeut und Patient herstellt, wesentliches Moment der psychotherapeutischen Arbeit. In der Beziehung zum Psychotherapeuten und im psychotherapeutischen Setting wiederholt sich die Beziehungsdynamik, die zum suizidalen Erleben führte und in der psychoanalytischen Psychotherapie bearbeitet wird. So liegt nach Kind "eine ergiebige Quelle zur Einschätzung , aber auch zur therapeutischen Handhabung der aktuellen Suizidaliät, ... in der vom Patienten angestrebten Beziehung" (Kind 1992). Das Besondere in der Arbeit mit Suizidalen ist das hohe Ausmaß der Gefährdung der Patienten, die zu unmittelbarem Handeln zwingt. Gelingt es, eine tragfähige Beziehung herzustellen, kann sich die Suizidalität in einer psychotherapeutischen Behandlung entaktualisieren und der Handlungsdruck langfristig nachlassen.

Die Aufnahme und der Erhalt einer psychotherapeutischen Beziehung mit Patienten in suizidalen Krisen ist wegen der hohen Ambivalenz dieser Patienten oft schwierig.

• Die therapeutische Beziehung wird gar nicht erst eingegangen. Die Inanspruchnahme einer ambulanten Nachbehandlung nach einer stationären Krisenintervention ist mit 30-40 % äußerst gering (Möller et.al. 1978, Kurz und Möller 1984, Möller 1996). Ist der stationäre Behandler für die ambulante Nachbehandlung verantwortlich, kann sie bis auf 72 % gesteigert werden (Möller, Torhorst, Wächtler 1982, Möller 1994, Möller 1996).
  
• Die Suizidalität wird in einer Behandlung nicht thematisiert. So waren nach einer Untersuchung ca 50 % der Patienten vor einem Suizidversuch in ärztlicher Behandlung. Allerdings thematisierten sie nicht die Suizidalität, sondern eher unspezifische Beschwerden (Möller, Wächtler, Feuerlein 1978, Möller, Wächtler 1979)
  
• Die therapeutischen Beziehungen werden schnell abgebrochen. So betragen die Abbrecherquoten von Suizidpatienten 60 % .
  
• Die hohe Therapieambivalenz der Patienten führt zu einer großen Zahl ausgefallener Therapiestunden (im Therapiezentrum für Suizidgefährdete sind es ca. 10% der Stunden)
  
• Die Patienten lösen in den Behandlern schwer zu ertragende Affekte aus. Die Behandlung ist oft sehr konfliktreich und es besteht für Therapeuten die Gefahr, daß sich im Rahmen der Entwicklung seiner Beziehung zum Patienten ein Abbruch und/oder ein Suizidversuch in der Behandlung ereignet (z.B. Bron 1985, Giernalczyk 1994, Götze, Schneider, Gerisch 1993, Henseler 1974, Henseler 1982, Kind 1988, Kind 1992, Maltesberger, Buie 1974, Möller 1996, Reimer 1982, Reimer 1986, Tabachnik 1961). Besondere Konflikte wurden auch für den stationären Bereich herausgearbeitet (Götze u. Schneider 1989, Schneider 1992, Vogel 1993, Wolfersdorf et al. 1992). Deshalb ist eine Supervision der Behandler unabdingbar.
  
• Auch bei einer etablierten tragfähigen Beziehung kommt es oft zu suizidalen Krisen, wenn der Therapeut nicht zur Verfügung steht, z.B. bei Urlaub oder Krankheit des Therapeuten. Eine weitere kritische Sitution ist der Abschluß der Behandlung (vergleichbar den suizidalen Krisen bei Abschluß einer stationären Behandlung (Götze und Schneider 1989, Schneider 1992)).

Anders als im Regelfall einer psychotherapeutischen oder psychiatrischen Behandlung können Behandlungsfehler den Tod oder schwere Verletzungen des Patienten nach einem Suizidversuch zur Folge haben (u.a. Wolfersdorf 1996). "Kein Patient mit dem Risiko suizidalen Verhaltens kann ohne Therapie gelassen werden" (Möller 1996). Im ambulanten Setting besteht für die Therapeuten nicht die Möglichkeit der Überwachung suizidaler Patienten. Daher ist "die wichtigste suizidpräventive Maßnahme .. das vertrauensvolle therapeutische Gespräch in Verbindung mit einem stabilen Kontakt zum therapeutischen Team. Die Suizidalität muß im therapeutischen Gespräch bearbeitet werden" (Venzlaff 1996, s.a. Wolferdorf 1996). Das therapeutische Gespräch gilt als ein relevantes Kriterium bei Begutachtung von Kliniksuiziden. "Die Anerkennung der Unvermeidlichkeit des Irrtums bezüglich der Suizidgefahr setzt .. voraus, daß die persönliche (psychotherapeutische) Zuwendung der professionell Verantwortlichen zureichend war (hier können Mängel durch Organisationsverschulden infolge unzureichender Stellenausstattung ebenso eine Rolle spielen wie der Zwang zum Einsatz unerfahrener Kräfte ...)" (Bochnik u. Gärtner-Huth 1989). Ein weiteres Kriterium ist die zureichende Therapie.

Eine therapeutische Arbeit an der Beziehung (z.B. Sonneck 1995) ist u.a. deshalb wichtig, weil manche Patienten lieber in den Tod als in eine stationäre psychiatrische Behandlung gehen - es also die Alternative einer stationären Behandlung nicht immer gibt. Außerdem kann eine geschlossene stationäre Behandlung die Suizidgefahr erhöhen (Bochnik u. Gärtner-Huth 1989, Pohlmeier 1994, Venzlaff 1996). Die Akzeptanz einer stationären Behandlung kann das erfolgreiche Ergebnis einer ambulanten Behandlung sein.

Die Arbeit mit Suizidpatienten hat daher sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich einen erhöhten Aufwand zur Folge. Ernst & Whinney bemerken, daß in anderen bundesdeutschen Städten Kriseninterventionsstationen die suizidalen Patienten für wenige Tage stationär aufnehmen, aber kaum eine Weiterbehandlungsmöglichkeit anbieten können. "Die personelle Besetzung liegt dabei wesentlich über dem Niveau psychiatrischer Intensivbehandlung gem. Psych-PV" (Ernst & Whinney 1995).

3. Konzeptionelle Folgerungen
Inhalt

Die Patienten des Therapiezentrums für Suizidgefährdete befinden sich in einer schweren und lebensbedrohlichen Krise.Die akute Suizidalität der Patienten erfordert eine Struktur und Organisation der Arbeit des Therapiezentrums, die nicht vergleichbar mit anderen psychiatrischen und psychotherapeutischen Ambulanzen oder Praxen ist.

Das Spezielle dieser ambulanten Einrichtung liegt nicht in einer außergewöhnlichen technischen Ausstattung, sondern

• in dem speziell in der Behandlung Suizidgefährdeter weitergebildetem und erfahrenem Fachpersonal
  
• in den speziell auf die Behandlung Suizidgefährdeter orientierten Rahmenbedingungen
  
• und in der Möglichkeit, einen erhöhten Zeitaufwand/Patient zur Verfügung stellen zu können.

Zu den Rahmenbedingungen gehören insbesondere:

• unmittelbarer Behandlungsbeginn, keine Warteliste
  
• bei Kapazitätsengpässen sorgfältige Weitervermittlung an andere Kliniken
  
• Behandlerkontinuität
  
• aufwendige Dokumentation
  
• regelmäßige Fallkonferenz
  
• unmittelbare Verfügbarkeit des Therapeuten bei Krisen der Patienten
  
• Möglichkeit der Integration oder Trennung von pharmakologischer und psychotherapeutischer Behandlung

Einige Spezifika, die sich in einem höheren Zeitaufwand oder höheren Kosten niederschlagen, sind im folgenden aufgeführt.

3.1. Qualifiziertes Personal
Inhalt

Die ausschließliche Behandlung von Patienten in psychiatrischen und besonders suizidalen Krisen wird allgemein als sehr belastend beschrieben. Für die Mitarbeiter wird die Gefahr eines burn-out-Syndroms bei längerer Tätigkeit hoch eingeschätzt (z.B. Katschnik u. Konieczna 1986, Maier 1988, Petzold 1993). So gibt es in Kriseninterventionseinrichtungen häufig eine hohe Personalfluktuation und die Einrichtungen bestehen oft nur wenige Jahre (ebenda). Dem burn-out-Syndrom versucht man durch verschiedene Maßnahmen zu begegnen:

Eine Tendenz in amerikanischen Einrichtungen besteht darin, nur junge enthusiastische Therapeuten in Kriseninterventionseinrichtungen zu beschäftigen. Dem steht entgegen, daß "der Umgang mit seelischen Krisen- und Notzuständen .. nicht aus Büchern, sondern nur durch lange Erfahrung gelernt werden" kann (Katschnik u. Konieczna 1986, s.a. Wienberg 1993). In der drop-out-Quote bildet sich ab, daß besonders erfahrene Therapeuten suizidale Patienten anscheinend erfolgreicher und länger in der Behandlung halten können (Möller 1994). "Der Erfolg von Therapie/Beratung ist deshalb zunächst einmal ihre gelungene Installierung, Aufrechterhaltung und Beendigung" (Wolff 1994). Für Suizidpatienten mit ihrer anerkannt geringen Compliance gilt dies erst recht. Daher ist besonders zu werten, das unsere Abbrecherquote von unter 25 % deutlich unter den Angaben der Berliner Psychotherapiestudie für dynamische Psychotherapie liegt (35%) (Rudolf, Manz u. Öri 1994).

Andere halten maximal Halbtagsstellen für sinnvoll, damit andere berufliche Tätigkeiten eine Kompensation für diese Arbeit bieten. Dabei geht ein unangemessen hoher Anteil der Arbeitszeit für notwendige Teamkoordination und Fallkonferenzen verloren.

Deshalb ist für die erfolgreiche ambulante psychotherapeutische Behandlung mit akut suizidgefährdeten Patienten in der Mehrheit erfahrenes -und nicht in der Aus- und Weiterbildung befindliches- Personal notwendig. Die Einarbeitung neuer Mitarbeiter in das Behandlungskonzept dauert ungefähr 2 Jahre. Wegen der Struktur des Tätigkeitsfeldes bzw. der hohen Belastung der Therapeuten ist aus unserer Sicht ein Versorgungsanteil an der Arbeitszeit von über 75% nicht zu verantworten.

3.2. Qualifiziertes Sekretariat
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Da der allererste persönliche oder telefonische Kontakt mit den Patienten über das Sekretariat erfolgt, muß es während der Öffnungszeiten ständig besetzt sein. Die Mitarbeiterinnen müssen über die üblichen Tätigkeiten hinaus auch besondere Fähigkeiten im Umgang mit diesem z.T. sehr schwierigen Patientenkreis besitzen, damit eine notwendige Behandlung nicht schon an dieser Hürde scheitert.

3.3 Fallkonferenz und Dokumentation
Inhalt

Durch die Behandlung suizidaler Patienten im ambulanten Setting übernehmen die Psychotherapeuten eine hohe Verantwortung. Es besteht Konsens in der wissenschaftlichen Literatur, daß zur Professionalität einer Kriseneinrichtung die kontinuierliche Fallsupervision der Mitarbeiter gehört. Sie ist regelhafter Bestandteil von Kriseninterventionseinrichtungen (z.B. Böhme 1992, Katschnik, Kulenkampff 1987, Schnyder, Sauvant 1993, Wedler, Wolfersdorf, Welz 1992, Wienberg 1993) und ist ein Qualitätskriterium der Deutschen Gesellschaft für Suizidprävention (DGS) sowie der American Association of Suicidology (AAS) (Freytag, Witte 1992, AAS 1989). Eine ausführliche fallbezogene Supervision und Dokumentation der therapeutischen Arbeit ist daher gerade im ambulanten Setting unabdingbar. Die Fallkonferenz ist ausdrücklich obligatorischer Bestandteil der Behandlung, an der alle Mitarbeiter des TZS (Therapeuten und wissenschaftliche Mitarbeiter) teilnehmen müssen. Die Fallkonferenz hat daher eine andere Bedeutung als das allgemeine Verständnis von Supervision.

Eine zusätzliche umfassende fallbezogene Dokumentation bei Mehrfach- und Dauernutzern ist wichtiger Bestandteil der Strukturqualität. Im TZS wird jede Behandlungseinheit und jedes Gespräch ausführlich dokumentiert.

Krisen müssen so nicht ständig neu geklärt werden, und ein anderer Behandler des Teams kann im Notfall bei Abwesenheit des Bezugstherapeuten zureichend informiert die Behandlung übernehmen.

Fallkonferenz und Dokumentation dienen

• der Minimierung der Gefahr fehlerhafter therapeutischer Entscheidungen
• der kontinuierlichen Überprüfung und Absicherung therapeutischer Entscheidungen
• der Entwicklung möglicher psychotherapeutischer/psychiatrischer Alternativen für die jeweilige Behandlung
• der Koordination von psychotherapeutischer und pharmakologischer Behandlung
• der Unterstützung und Entlastung der Therapeuten in sehr konflikthaften Behandlungen
• der Überprüfung der Indikation der Behandlung
• der Einleitung des Abschlusses einer Behandlung
• der Information aller Therapeuten über die in Behandlung befindlichen Patienten, damit im akuten Notfall bei Abwesenheit des Hauptbehandlers eine Vertretung möglich ist.
• im Konfliktfall dem Nachweis einer verantwortungsvollen Behandlung des Patienten.

3.4. Unmittelbare Verfügbarkeit der Therapeuten
Inhalt

Die Inanspruchnahme des Therapiezentrums durch Patienten in einer akuten suizidalen Krise ist einerseits - im Vergleich zu anderen psychotherapeutisch/psychiatrischen Ambulanzen - zeitlich nicht planbar, erfordert andererseits aber eine unmittelbare Intervention.

Daher muß für Patienten, die

• adhoc das Therapiezentrum aufsuchen,
  
• unmittelbar von einem niedergelassenen Arzt oder einer Klinik überwiesen werden oder die
  
• in einer akuten suizidalen Krise anrufen

während der Öffnungszeiten des Therapiezentrums von 8.30 bis 16.30 Uhr ständig ein Therapeut zur Verfügung stehen. In diese Zeit sollten für den jeweils zuständigen Therapeuten keine anderweitigen Behandlungstermine gelegt werden.

3.5. Erhöhter zeitlicher Aufwand für Erstkontakt und Vorgespräch
Inhalt

Gerade beim ersten Kontakt und in den ersten Therapiestunden ist es erforderlich, zum Patienten ein Vertrauensverhältnis aufzubauen. Dies ist schwierig, da gerade der vom Therapiezentrum versorgte Patientenkreis krankheitsimmanent höchst ambivalent bezüglich der Aufnahme einer therapeutischen Beziehung ist. Erst durch das Zustandekommen eines gegenseitigen Vertrauensverhältnisses ist eine ambulante Behandlung Suizidgefährdeter zu verantworten. Die erste -manchmal zeitaufwendige- Aufgabe besteht in einem ersten telefonischen Kontakt darin, den Patienten zum Aufsuchen des TZS zu bewegen. Im Rahmen des Therapiezentrums müssen daher zeitliche Ressourcen zur Verfügung stehen, die z.T. erheblich über die Normen üblicher Aufnahmegespräche (50 Min) hinausgehen.

3.6. Erhöhter zeitlicher Aufwand für Erstinterview und Therapiestunden
Inhalt

Bei einer krisenhaften suizidalen Zuspitzung ist der normale zeitliche Rahmen einer Therapiestunde nicht einzuhalten. Hinzu kommt in vielen Fällen eine anschließende pharmakologische Behandlung, die ein weiteres Gespräch mit einem zweiten Behandler notwendig macht. Die ambivalente Haltung der Patienten zur Behandlung führt zu einem vergleichsweise überdurchschnittlichen Anteil von ausgefallenen Therapiestunden, die von den Therapeuten kurzfristig nicht anders belegt werden aber auch den Kostenträgern nicht in Rechnung gestellt werden können. Diese Aspekte erhöhen den durchschnittlichen zeitlichen Aufwand der Behandlungseinheit.

3.7. Kurzkontakte bei laufender Therapie und telefonische Krisenintervention
Inhalt

Kurzkontakte im TZS sind psychotherapeutisch orientierte Gespräche unterhalb der Dauer von Therapiegesprächen. Demnach sind sie durchweg als Bestandteil der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie zu verstehen. Kurzkontakte kommen u.a. dann zustande, wenn im Laufe einer Therapie eine Exazerbation oder eine krisenhafte suizidale Zuspitzung sich einstellt.

So muß zur Vermeidung einer stationären Aufnahme in vielen Fällen der Therapeut auch ungeplant kurzfristig zur Verfügung stehen. Im Routinebetrieb ist dies nur in kurzen Kontakten möglich. Dadurch, daß der Patient dem Therapeuten bekannt ist, ist auch in einem Kurzkontakt für den Patienten viel zu erreichen.

Die telefonische Krisenintervention findet entweder bei der telefonischen Aufnahme oder innerhalb einer laufenden Behandlung statt. Im letzten Fall hat sie die gleiche Funktion wie der Kurzkontakt bei laufender Therapie.

4. Kosten
Inhalt

Der höhere Aufwand in der ambulanten Behandlung akut Suizidgefährdeter führt zu erheblich höheren durchschnittlichen Kosten im Vergleich zu psychotherapeutischen Standardbehandlungen.
Auch wenn positive Effekte nur schwer empirisch zugänglich sind, sind sie sicher vorhanden:

• durch die ambulante Behandlung von Patienten, die sonst stationär behandelt worden wären (die durchschnittliche Verweildauer von Suizidpatienten liegt zwischen 20 und 30 Tagen und ist kostenintensiv). Neben der Vermeidung von Krankenhauskosten ist häufig ein Verbleiben im Abeitsprozeß möglich.
  
• Durch die Vermeidung schwerer (Mehrfach-)Verletzungen infolge von Suizidversuchen mit anschließender chirurgischer, intensivmedizinischer, neurologischer u.ä. Behandlung, beruflicher Rehabilitation oder Frühberentung. In Deutschland werden 11.000 dieser Fälle pro Jahr geschätzt (Schweiberer, Ruchholtz u. Pajonk 1995). 2-10 vermiedene Fälle - je nach Schweregrad - dieser Art würden die Jahreskosten des TZS in etwa decken.

5. Literatur
Inhalt

1. AAS American Association of Suicidology (1989): Organisation Standard Manual for Crisis Intervention Programs.
   
2. Bochnik, H.J., Gärtner-Huth, C. (1989): Rechtliche Aspekte zum Suizid während ärztlicher Behandlung: Problemstellung aus psychiatrischer Sicht. In: Ritzel, G [Hrsg.].: Kliniksuizid. Forschungsmethode und rechtliche Aspekte
   
3. Böhme, K. (1992): Versorgungssysteme für Suizidpatienten. Nervenheilkunde 1992, 11: 25-27
   
4. Bron, B. (1985): Therapeutische Probleme bei chronisch suizidalen Patienten. Zschr. Psychosom Med. 31: 32-47
   
5. Bronisch, T. (1995): Der Suizid. Ursache, Warnsignale, Prävention. München, Beck'sche Reihe
   
6. Ernst & Whinney (1995): Universitäts-Krankenhaus Eppendorf - Gutachten - Psychiatrische und Nervenklinik
   
7. Freytag, R, Witte, M. (1992): Leitlinien für die Organisation von Krisenintervention. Regensburg, S. Roderer
   
8. Giernalczyk, T. (1993): Therapeutenkiller und Psychozwinger. Probleme mit psycho-therapieerfahrenen Patienten in der Krisenintervention. In: Gienalczyk, T., Frick, E. (Hrsg): Suizidalität. Deutungsmuster und Praxisansätze. S. 94-103. Regensburg , S. Roderer
   
9. Giernalczyk, T. (1994): Beziehungsfallen und Gegenübertragungsverstrickungen in der Therapie mit Suizidalen. In: Schneider, V., Israel, M., Felber, W. [Hrsg.]: Suizidprävention und gesellschaftlicher Wandel. S. 107-115. Regensburg , S. Roderer
   
10. Götze, P, Schneider, A. (1989): Post-Stationärer Suizid. In: Ritzel, G. (Hg): Kliniksuizid. 134-149. Regensburg , S. Roderer
    
11. Götze, P. Schneider, A. (1990): The significance of clinical interaction between doctor and patient in clinical and post-clinical suicide. In: Bellini, M. Ferrari, G. (eds): Suicidal behavior and risk factors. pp 575-581. Bologna
    
12. Götze, P., Schneider, A., Gerisch, B. (1993): Verständnis und Umgang mit negativen Übertragungs- und Gegenübertragungsgefühlen im Erstgespräch. In: Gienalczyk, T, Frick, E. (Hrsg): Suizidalität. Deutungsmuster und Praxisansätze. S. 104-111. Regensburg , S. Roderer
    
13. Henseler, H. (1974): Narzißtische Krisen. Zur Psychodynamik des Selbstmords. Opladen, Westdeutscher Verlag
    
14. Henseler, H. (1982): Behandlungsprobleme bei chronisch suizidalen Patienten. In: Reimer, C. (Hrsg): Suizid, Ergebnisse und Therapie. S. 207-213, Springer Berlin, Heidelberg, New York, Tokio
    
15. Katschnik, H., Konieczna, T. (1986): Notfallpsychiatrie und Krisenintervention. In: Kisker, K.P. [Hrsg.]:Psychiatrie der Gegenwart Bd. 2. Krisenintervention, Suizid, Konsiliarpsychiatrie. Springer Berlin, Heidelberg, New York, Tokio. S. 3-44
    
16. Katschnik; H., Kuklenkampff, C. (1987): Notfallpsychiatrie und Krisenintervention. Köln
    
17. Kind, J. (1987): Strukturabhängige Gegenübertragungsschwierigkeiten bei suizidalen Patienten. In: Forum Psychoanal 3:215-226
    
18. Kind, J. (1992): Suizidal. Die Psychoökonomie einer Suche. Göttingen
    
19. Kurz,A., Möller, H.J. (1984): Hilfesuchverhalten und Compliance von Patienten nach Suizidversuch. Psychiat. Praxis: 6-13
    
20. Maier, C. (1988): Über Störungen der Teamarbeit in der Krisenintervention bei Suizidanten. In: Gruppenpsychother. Gruppendynamik 24:322-331
    
21. Maltsberger, J.T., Buie, D.H. (1974): Countertranference hate in the treatment of suicidal patients. Arch. Gen. Psychiatry 30:625-633
    
22. Möller, H. J. (1996): Zur Problematik der Evaluation von ambulanten Nachbetreuungsmodellen für Patienten mit Suizidversuch. Nervenheilkunde 15:523-529
    
23. Möller, H.J., Bürk, F., Dietzfelbinger, T., Kurz, A., Torhorst, A., Wächtler, C., Lauter, H. (1994): Ambulante Nachbetreuung von Patienten nach Suizidversuch. Empirische Untersuchung zur Verbesserung von Parasuizidpatienten im Allgemeinkrankenhaus. Regensburg Berlin, Heidelberg, New York, Tokio
    
24. Möller H.J., Torhorst A., Wächtler, C. (1982): Versorgung von Patienten nach Selbstmordversuch. Aufgaben, Probleme und Verbesserungsmöglichkeiten. Psychiat. Praxis 9:106-112
    
25. Möller, H. J., Werner, V. (1979): Betreung suizidgefährdeter Patienten durch niedergelassene Ärzte. Münch. med. Wschr. 121, 6:213-217
    
26. Möller, H.J., Werner, V., Feuerlein, W. (1978): Bescheibung von 150 Patienten mit Selbsmordversuch durch Tabletten - unter besondererer Berücksichtigung des Selbstmordverhaltens und der Inanspruchnahme von Betreuungseinrichtungen. Arch Psychiat Nervenkr 226:113-135.
    
27. Petzold, H. (1993): Krisen der Helfer - Überforderung, zeitextendierte Belastung und Burnout. In: Schnyder, U., Sauvant, T. (Hrsg): Krisenintervention in der Psychiatrie. S. 157-178
    
28. Pohlmeier, H. (1994): Psychiatrische Begutachtung von Selbsmordhandlungen. In: Venzlaff, U., Foerste, K. (Hrsg): Psychiatrische Begutachtung, 2. Aufl.. S. 719ff
    
29. Reimer, C. (1982): Interaktionsprobleme mit Suizidenten. In: Reimer, C (Hrsg).: Suizid, Ergebnisse und Therapie. Springer Berlin-Heidelberg-New York-Tokyo
    
30. Reimer, C. (1986): Risiken im Umgang mit suizidalen Krisen-Patienten. In: Prax. Psychother. Psychosom. 31:320-331
    
31. Reimer, C. (1992): Psychotherapeutische Interventionen bei Suizidalität. Nervenheilkunde 1992; 11: 22-24
    
32. Reimer, C., Arentewicz G. (1993): Kurzpsychotherapie nach Suizidversuch: Ein Leitfaden für die Praxis. Berlin Heidelberg.
    
33. Rudolf, G., Essen, C. von, Porsch, U., Grande, T. (1988): Psychotherapeutische Institutionen und ihre Patienten. Zschr. Psychosom. Med. 34:19-31
    
34. Schneider, A. (1992): Suizid stationärer und post-stationärer Patienten unter besonderer Berücksichtigung der Arzt-Patient-Beziehung. Dissertation. Hamburg
    
35. Schnyder, U., Sauvant, J.-D. (1993): Krisenintervention in der Psychiatrie. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle
    
36. Schweiberer, L., Ruchholtz, S., Pajonk f.-G. (1995): Therapieverzicht bei schwerstverletzten suizidalen Patienten. IN: Langenbecks Arch Chir Suppl II (Kongreßbericht 1995)
    
37. Sonneck, G. (1995): Zur Alltagspraxis im Umgang mit Suizidgefährdeten. psychomed 7:6-10
    
38. Statistische Landesamt. Freie und Hansestadt Hamburg (1991, 1992, 1993, 1994, 1995): Statistische Berichte. Gestorbene in Hamburg
    
39. Tabachnik, N. (1961): Countertransference Crisis in Suizidal Attempts. Arch. Gen. Psychiatry 4:572-578
    
40. Venzlaff, U. (1996): Die psychiatrische Begutachtung von Suizidhandlungen; Hintergründe beim Zustandekommen von Gerichtsverfahren. In: Pohlmeier, H., Schöch, H., Venzlaff, U. [Hrsg.]: Suizid zwischen Medizin und Recht
    
41. Vogel, B. (1993): Gemeinsam gefangen. Über typische Fallen in der Interaktion zwischen Suizidgefährdeten und ihren Helfern. In: In: Gienalczyk, T., Frick, E. (Hrsg): Suizidalität. Deutungsmuster und Praxis-ansätze. S. 168-179. Regensburg, S. Roderer
    
42. Wedler, h., Wolfersdorf, M., Welz, R. (1992): Therapie bei Suizidgefährdung. Ein Handbuch. Regensburg
    
43. Wienberg, G. (1993): Qualitätsmerkmale außerstationärer Krisenintervention - Standards und Modellvarianten. In: Wienberg, G. [Hrsg.]: Bevor es zu spät ist. Außerstationäre Krisenintervention und Notfallpsychiatrie. Standards und Modelle. S. 42-68. Bonn
    
44. Wolferdorf, M. (1996): Suizidalität im psychiatrischen Krankenhaus. Nervenheilkunde 15:507-514
    
45. Wolfersdorf, M., Brüninger, H., Freeman, G., Geldmacher, C., Giese, T. Heydt, G. Keller, F., Mäulen, B., Neher, F., Potschigman, B., Rommel, U., Schwemmle, U., Vogel, R., Vogl, W.-D., Waaser, F., Weiskittel, J., Zlatnikowa; j., Hole, G. (1992): Suizid in psychiatrischen Krankenhäusern. Ausgewählte Ergebnisse der baden-würtenbergischen Kliniksuizid-Verbundstudie. Nervenheilkunde 11:28-31
    
46. Wolff, S. (1994): Innovative Strategien qualitativer Sozialforschung im Bereich der Psychotherapie. In: Buchholz M.B., Streek, U. (Hrsg.): Heilen, Forschen, Interaktion. Opladen, Westdeutscher Verlag

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