Theorien zur Suizidalität

Der Beitrag ist ein Teil der Einleitung des Aufsatzes von

Benigna Gerisch, Georg Fiedler, Ilan Gans, Paul Götze, Reinhard Lindner
und Monika Richter:
"Ich sehe dieses Elendes kein Ende als das Grab"
Zur psychoanalytischen Konzeption von Suizidalität und der Behandlung Suizidgefährdeter

Der Beitrag erschien im Frühjahr 2000 in dem Buch

Kimmerle, G. (Hrsg.)
Zeichen des Todes in der psychoanalytischen Erfahrung
Tübingen: edition diskord http://www.edition-diskord.de
Reihe Anschlüsse, Bd. 4

Wir danken dem Verlag für sein Einverständnis zur Publikation des Textes.

 
Zur Entwicklung der Theorie suizidalen Erlebens und Verhaltens
im deutschen Sprachraum

Die Fähigkeit des Menschen, sich selbst zu töten, ist eine nur dem Menschen eigene Möglichkeit des Handelns, das in in fast allen Kulturen und Gesellschaftsformen beobachtbar ist (vgl. auch Alvarez 1974).

Der Suizid berührte immer schon das Erkenntnisinteresse vieler wissenschaftlicher Disziplinen. So widmeten sich vorwiegend Philosophen, Theologen, Soziologen, Epidemiologen, Mediziner, Psychologen, Psychoanalytiker, etc. aus ihrer jeweiligen Perspektive dem Versuch, Erklärungs- und Verstehensansätze für die Suizidalidät zu entwickeln. Heute ist daher eine Übersicht über die Publikationen zum Suizid kaum noch möglich, da diese zu zahlreich sind und das Gebiet zu unübersichtlich geworden ist (vgl. die Literaturübersichten von Rost 1927; de Boor 1949; Pöldinger 1968; Schmidke 1988). Will man sich der historischen Entwicklung und dem gegenwärtigen Stand der Suizidforschung einigermaßen überschaubar nähern, so gelingt dies am ehesten durch eine kurze Skizzierung der historischen Entwicklung verschiedener Perspektiven und Positionen, die sich etabliert haben.

Der Diskurs über den Suizid läßt sich weit zurück in die philosophischen Schulen der Kyniker, Stoiker und Epikureer verfolgen (vgl. auch Hirzel 1908; Lungershausen u. Vliegen 1969; Krebs 1982; Bron 1986; Bronisch 1995), und er enthält sowohl ablehnende als auch akzeptierende Haltungen. Die gegenwärtig in unserem Kulturkreis am häufigsten diskutierte philosophische Position ist Amérys (1976) These des Suizids als ein "Privileg des Humanen". Die christlich-theologische Betrachtung des Suizids als einem moralisch-ethischen Problem implizierte spätestens seit Augustinus auch die Bestrafung des Selbstmörders (vgl. Minois 1986). Eine juristische Verurteilung des Selbstmörders wurde zwar von Friedrich dem Großen 1751 aufgehoben, gleichwohl änderte dies kaum etwas an der Tabuisierung des Selbstmords und der moralischen Verurteilung des Selbstmörders, der sich dem Gesetz Gottes widersetze (vgl. auch Signori 1994).

Die systematische soziologische Erforschung des Suizids begann mit dem Werk "Le Suicide" von Durkheim (1897). Im Vordergrund der Untersuchungen steht die Gesellschaftsstruktur mit ihren immanenten Auswirkungen auf die Individuen als bedingender Faktor des Suizids (vgl. Lindner-Braun 1990). Die epidemiologische Forschung analysiert Häufigkeiten suizidalen Verhaltens in verschiedenen Gesellschaftsformen, Ländern, Populationen und identifiziert spezifische Risikogruppen. Mit der Zeit der Aufklärung setzte sich die naturwissenschaftlich-medizinische Betrachtungsweise psychischer Störungen durch. Infolge der Interpretation des Suizids als Ausdruck einer Geisteskrankheit durch den französichen Arzt Esquirol (1838) wurde Suizidalität in die medizinische Forschung eingeführt. Neuere medizinisch-psychiatrische und deskriptiv-klassifikatorische Untersuchungen beschreiben überwiegend, neben der Identifikation von persönlichkeitsspezifischen Merkmalen, präsuizidale Entwicklungen, z.B. das "präsuizidales Syndrom" (Ringel 1953), die "Stadien der suizidalen Entwicklung" (Pöldinger 1968), Krisenabläufe (Farberow u. Shneidmann 1961) und die Motivstruktur suizidalen Verhaltens (vgl. Stengel 1964; Hendin 1963, 1964; Litmann u. Tabachnik 1968; Linden 1969; Feuerlein 1971; Linehan 1981). Seit den achtziger Jahren gewinnen neurobiologisch orientierte Forschungsansätze an Bedeutung. In diesem Kontext wird gegenwärtig auch die These einer genetischen Disposition des Individuums zur Impulsivität diskutiert. So wird u.a. vermutet, daß Störungen des serotenergen Systems Ursache für eine gesteigerte Impulsivität Suizidaler sind (vgl. z.B. Wolfersdorf 1994). Das vorherrschende Verständnis, Suizidalität sei an eine psychische Grunderkrankung gebunden und verschwinde mit deren erfolgreicher Behandlung, wird heute durch die Position in Frage gestellt, daß Suizidalität eine von nosologischen Zuordnungen unabhängige und eigene Qualität habe (vgl. z.B. Bronisch 1996).

Die Psychoanalyse hat sich schon früh in ihrer Geschichte mit der Suizidalität beschäftigt. Anders als in den medizinisch-psychiatrischen Erklärungsmodellen, in denen individuelle Faktoren wie die Persönlichkeitsstruktur oder unbewußte Motivationen keine hinreichende Berücksichtigung finden, repräsentieren die psychodynamisch-psychoanalytischen Konzeptionen den Versuch, ätiopathogenetische Modelle der Suizidalität durch die Analyse der intrapsychischen Dynamik des Einzelnen zu entwerfen. Frühe Vertreter der psychoanalytischen Richtung sind Freud (1917e) und Abraham (1924) mit der triebdynamisch orientierten Depressions-Aggressionstheorie, nach der der Suizid als Mord am introjizierten Objekt begriffen wird. Deren vielzitierter - aber verkürzter - Kernsatz aus Freuds Aufsatz "Trauer und Melancholie" (1917e) ist, "daß kein Neurotiker Selbstmordabsichten verspürt, der solche nicht von einem Mordimpuls gegen andere auf sich zurückwendet (...)" (S. 438f.). In diesem Werk Freuds kündigt sich bereits die für späteren Theorien zentrale Bedeutung des Narzißmus und der Objektbeziehungen für die suizidale Psychodynamik an.

Federn (1929, 1929a) stellte dem Freudschen Konzept zur Suizidalität die These gegenüber, daß nicht selten auch bei den Angehörigen von Suizidanten ein unbewußter Tötungswille vorhanden sei, mit dem der Suizidale identifiziert sei: "Wenn es allgemein gilt, daß nur der sich mordet, der einen andern zu töten wünscht, so muß man hinzufügen, daß - (in der Regel) - nur der sich mordet, den ein anderer tot wünscht" (Federn 1929, S. 388).

Menninger (1938), der die Suizidalität als Ausdruck des Todestriebes interpretierte, sieht im Selbstmord die extremste Manifestation des Todestriebs i.S. eines Siegs des Thanatos über den Eros. In seiner Studie "Man Against Himself" beschreibt er eine große Vielfalt von Verhaltensweisen, die als direkte oder indirekte Äußerungsform des gegen das Selbst gerichteten Todestriebs verstanden werden: Hierzu zählen u.a. die Trunksucht, die Askese, das Märtyrertum und asoziales Verhalten als chronischer Selbstmord, Selbstverstümmelungen, Operationssucht, eigens herbeigeführte Unfälle etc. als fokaler bzw. partieller Selbstmord. Letztlich seien auch bestimmte Organerkrankungen Ausdruck des Selbstzerstörungstriebs und eines psychischen Konfliktes. Menninger (1978) postuliert, daß bei allen Formen des chronischen, fokalen und organischen Selbstmords drei gemeinsame Elemente i.S. von Motiven erkennbar sind: aggressive, selbstbestrafende und auf "perverse und unangenehme Art" erotische (S. 383). In Anwendung von Freuds Todestriebtheorie auf den Selbstmord gelangt Menninger zu der These, daß der Selbstmord Ausdruck dreier Tendenzen ist: dem Wunsch zu töten, dem Wunsch, getötet zu werden und dem Wunsch, tot zu sein.

Parallel zu der motivationsanalytischen Untersuchung der Suizidhandlung befaßten sich im wesentlichen Hendin (1963, 1964), Kubie (1964), Dührssen (1967) und Litmann und Tabachnik (1968) aus psychoanalytischer Sicht mit den unbewußten und bewußten psychodynamischen Prozessen der Suizidhandlung. Faßt man die Ansätze von Freud (1917e), Menninger (1938), Hendin (1963), Kubie (1964), Litmann und Tabachnik (1968) zusammen, dann ergibt sich die nachfolgende Sammlung unbewußter, vorbewußter und bewußter Motive und Phantasien, die der Suizidhandlung immanent sein können (vgl. auch Henseler 1974):

• Tötung eines internalisierten Objektes,
• Autoaggression,
• blinde Abfuhr aggressiver Spannungen (Katharsis),
• Rache und Vergeltung,
• Selbstbestrafungstendenzen infolge unbewußter Schuldgefühle; Bestrafung und Sühne i.S. der Wiedergutmachung,
• die Omnipotenzphantasie, "Herr der Lage" zu sein,
• ein gegen das Selbst gewendeter Mord,
• Wiedervereinigung mit einem Verstorbenen oder Geliebten,
• Wunsch nach Wiedergeburt, Rettung und Neuanfang,
• faktische Realisierung eines emotional schon eingetretenen Zustandes, nämlich psychisch "tot" zu sein,
• Wunsch nach Rückkehr in die Kindheit,
• Wunsch nach Flucht und Pause,
• Wunsch nach Kontrolle und Macht,
• Wunsch zu töten und zu bestrafen,
• Wunsch zu sterben, masochistische Unterwerfung.

Henseler (1974, 1975, 1980, 1981a,b) und Henseler und Reimer (1981) gehen in Anknüpfung an die selbstpsychologischen Konzeptionen Kohuts davon aus, daß die primäre Problematik des Suizidalen nicht ein Aggressionskonflikt, sondern eine narzißtische Störung ist. Aufgrund der als unverzichtbar erlebten narzißtisch geprägten Objektbeziehung wird die Suizidhandlung nicht mehr als Tötung des Objektes im Subjekt verstanden, sondern primär als Objektrettung und Bewahrung des omnipotenten Selbstgefühls im Sinne des Agierens der genetisch noch früheren Phantasie vom Rückzug in einen harmonischen Primärzustand.

Kind (1992), der ein objektbeziehungstheoretisches Entwicklungsmodell der Suizidalität vorgelegt hat, postuliert, daß jede Suizidhandlung - auch der vollendete Suzid - eine Aktualisierung pathologischer frühkindlicher Objektbeziehungserfahrungen bedeutet und durch die konflikthafte Auseinandersetzung mit inneren und äußeren Objekten motiviert ist. Vor dem Hintergrund dieser Kernthesen entwirft Kind ein Modell der Suizidalität, in dem er den genetischen frühkindlichen Entwicklungsphasen spezifische Funktionsformen der Suizidalität zuordnet, denen unterschiedliche Bedeutungen und Zielsetzungen immanent sind. Das von Kind (1992) vorgeschlagene Differenzierungsmodell entspricht nicht der Bestimmung genetischer Fixierungsstellen der Suizidalität. Die wichtigste These Kinds besagt vielmehr, daß sich die Suizidalität im Laufe der Lebensgeschichte verändern kann, und daß diese unterschiedlichen Suizidalitätsformen je nach Regressionsneigung auch innerhalb des psychoanalytischen Prozesses erneut aktualisiert werden und auftreten können.

Auch wenn es also durchaus eine lange psychoanalytische Tradition des Verständnisses und der Behandlung von Suizidalität gibt, beherrschen gegenwärtig epidemiologische und medizinisch-psychiatrische Perspektiven das Feld der Suizidologie. Die gegenwärtige Suizidforschung ist, wie Kimmerle (1998) es nennen würde, einem "empiristischen Mythos" verhaftet, indem sie dem naturwissenschaftlichen Paradigma verpflichtet bleibt. Selbst wenn betont wird, daß Suizidalität ein multifaktoriell bedingtes Phänomen ist, das nur in einem biologischen, sozialen, psychologischen und existentiellen Kontext des Individuums gesehen werden könne (Bronisch 1995), zeichnet sich eine Diskreditierung von ätiopathogenetisch-psychoanalytischen Modellen ab, indem diese häufig verkürzt rezipiert und als obsolet verworfen werden.

Die Suizidologie folgt zunehmend dem allgemeinen Trend hin zu einer neurophysiologischen und biochemischen Ausrichtung der universitären Psychiatrie. Suizidale Patienten werden in der Klinik vorwiegend im Hinblick auf die zugrundeliegende psychiatrische Grunderkrankung diagnostiziert und entsprechend medikamentös oder mittels kurzfristiger Krisenintervention behandelt (vgl. Lindner u. Duru 1996). Auch wenn für viele Patienten eine psychotherapeutische "Nachbehandlung" als sinnvoll angesehen wird, so fehlt es doch - und dies ist das Hauptproblem - an entsprechenden Behandlungsplätzen (vgl. Fiedler 1998). Denn akute oder chronische Suizidalität wird auch von vielen Psychotherapeuten gerade für den Beginn einer Behandlung als Kontraindikation erachtet.

Die vorherrschenden Behandlungsstrategien für suizidale Patienten zeichnen sich derzeit empirisch durch Erfolglosigkeit aus. Vermutlich läßt sich das Sinken der Suizidraten in Deutschland seit Mitte der achtziger Jahre eher auf Artefakte und demographische Veränderungen zurückführen (Schmidtke 1992) als auf eine erfolgreiche medizinische und psychosoziale Versorgung. Eine langfristige suizidprophylaktische Wirkung konnte bislang weder für Krisenintervention noch für die pharmakologisch-antidepressive Behandlung nachgewiesen werden. Heute gilt unverändert die gleiche Faustregel wie vor fünfundzwanzig Jahren: Nach einem Suizidversuch begeht jeder dritte mindestens einen weiteren und jeder zehnte stirbt durch einen Suizid. In der klinische Forschung wird Suizidalität i.d.R. nicht systematisch erhoben und ausgewertet, sondern ausgeblendet. Ein Beispiel bietet das Standarddiagnoseinstrument ICD-10: Obwohl Suizidalität bei allen psychiatrischen Erkrankungen erhöht ist, wird sie nur als potentielles Begleitsymptom der depressiven Episoden, der posttraumatischen Belastungsstörung und der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung erwähnt.

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