Aufnahme als Mitglied / Änderungsmitteilung
Neuantrag:
ja
nein
Anrede:
Frau
Herr
Name:
Vorname:
geb.
Titel:
Berufsbezeichnung:
Dienststellung und
Aufgabengebiet:
Adresse beruflich
Institut/Universität:
Straße/Hausnummer:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Adresse privat
Straße/Hausnummer:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Bankverbindung für das Abbuchungsverfahren
Geldinstitut:
BLZ:
Kontonummer:
Der Jahresbeitrag beträgt: 15 €
Für MTA: 7,50 €
Deutsche Gesellschaft für Liquordiagnostik und Klinische Neurochemie e.V.